Operațiunea cu contractul lui Dupuytren

O metodă eficientă de tratament este operația pentru contracția lui Dupuytren. Această patologie se caracterizează printr-o schimbare a aponeurozei palmei în formarea fibroasă, care limitează activitatea articulațiilor mâinilor. Cel mai adesea, boala este diagnosticată în forme neglijate, când intervenția chirurgicală este singura modalitate de a restabili activitatea motrică.

Ce fel de boală?

Persoanele cu diabet, epilepsie sau o predispoziție genetică sunt expuse riscului de a dezvolta această boală. Atunci când sunt expuse proceselor sau elementelor patologice în fascia sunt formate noduri fibroase, provocând deformarea aponeurozei. Ca rezultat, degetele se află în poziția de flexie la un unghi diferit de palma, iar extensia devine incompletă sau imposibilă. Odată cu progresia contracției lui Dupuytren, articulațiile de pe mâini devin imobile, ceea ce afectează performanța umană. Există astfel de efecte patologice care provoacă dezvoltarea bolii:

• leziuni la nivelul membrelor;
• efort fizic puternic;
• afecțiuni endocrine;
• boli hepatice cronice;
• obiceiuri proaste.

Simptomele bolii sunt ușoare în stadiile inițiale de dezvoltare. Manifestată sub forma unor formațiuni nedureroase de pe suprafața palmei. Modificările funcționale și durerea se dezvoltă după câțiva ani.

Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Pentru a trata contraducta lui Dupuytren fără intervenția chirurgicală este posibilă numai în etapele inițiale. Există grade de dezvoltare a patologiei:

În cazul unei boli de gradul patru, numai intervenția chirurgicală va ajuta.

• Primul - degetele lipsite de obstacole.
• Al doilea este o încălcare a activității extensor nu mai mult de 30 de grade.
• Al treilea - lipsa de prelungire 30-90 de grade.
• A patra - deficiență a activității inhibitoare este mai mare de 90 de grade.

Dacă pacientul are restricții asupra extensiei degetelor, atunci singura opțiune de reluare a activității complete a motorului este doar intervenția chirurgicală. Extinderea tipului de operație depinde de gradul de deteriorare și de modificările funcționale ale sănătății compușilor. Numai un chirurg poate prescrie și efectua orice procedură.

Cum să vă pregătiți?

Tratamentul chirurgical al intervenției chirurgicale complicate a contracției Dupuytren. Înainte de începerea procedurii, este necesar să se efectueze o examinare a întregului corp, că medicul a avut o imagine completă a stării de sănătate a pacientului. Pentru a face acest lucru, prescrieți astfel de teste:

• teste de sânge detaliate;
• studiu clinic al sângelui și urinei;
• testarea excesului de glucoză din sânge;
• cercetarea privind sifilisul, HIV, hepatita B și C.

Înapoi la cuprins

Varietăți de operațiuni și punerea în aplicare a acestora

Intervenția chirurgicală pentru contracția lui Dupuytren se realizează prin două abordări:

Aponeurotomia se referă la tipul de intervenție paliativă.

• Chirurgia paliativă - implică excizia aponeurozei palmar cu degetul în continuare la starea de extindere completă sau incompletă. Acestea includ procedura de aponeurotomie.
• Intervenția radicală se bazează pe eliminarea completă a formărilor fibroase ale aponeurozei palmar. Apoevrektomiya procedură aplicată a acestei abordări.

Înapoi la cuprins

Aponevrotomiya

Procedura percutanată

Acest tip de intervenție poate fi efectuat în orice stadiu al dezvoltării patologiei. În forme deosebit de avansate, poate dura 3 sesiuni pentru a recâștiga mobilitatea completă. Operația se efectuează sub anestezie locală. Chirurgul introduce un ac în palma pacientului, tăindu-i aponeuroza patologică modificată în diferite locuri. Astfel, există o restaurare treptată a activității extensor a degetului. Contraindicații la procedură: boli cronice incontrolabile. Uneori operația trebuie repetată de mai multe ori după o anumită perioadă, deoarece există recurențe frecvente. Frecvența procedurii este determinată individual. Avantajul acestei intervenții chirurgicale:

• vătămarea minimă a membrelor;
• scurtă perioadă postoperatorie;
• risc mic de complicații.

Înapoi la cuprins

Aponeurotomy open method

Se utilizează în forme avansate de dezvoltare a patologiei. Se consideră o metodă eficientă de expunere cu perspective bune de recuperare completă. Intervenția chirurgicală este mai extinsă, din acest motiv riscul de complicații în timpul procedurii crește. Se fac mici incizii pe palma și falangă ale pacientului, prin care chirurgul efectuează excizia formărilor fibroase.

Aponevrektomiya

În timpul operației, aponeuroza este îndepărtată fragmentar sau complet, în funcție de gravitatea patologiei. O astfel de intervenție se face pe etapele 3 și 4. În timpul procedurii procedurii, chirurgul trebuie să monitorizeze îndeaproape localizarea terminațiilor nervoase și a rețelei vasculare, astfel încât să nu le rănească. Îndepărtarea fragmentară implică tăierea numai a fragmentelor modificate de aponeuroză. Cu excizie completă, este asigurată îndepărtarea tuturor zonelor de aponeuroză.

Consecințe și reabilitare după operație pentru contracția lui Dupuytren

În caz de încălcare a tehnicii, medicul poate deteriora vasele de sânge sau nervii, ceea ce poate duce la consecințe neintenționate. Posibilitatea de exacerbări neurologice este întotdeauna prezentă, de exemplu, cu o aponeurotomie cu ac - 1%, intervenție deschisă - 5%.

Reabilitarea după intervenția chirurgicală depinde de tipul de intervenție a providenței. După aponeurotomia acului, puteți mișca degetul după 3 ore. Este necesară o examinare medicală periodică. Dacă a fost aplicată metoda deschisă de intervenție, după procedură este instalată o anvelopă de tencuială, care fixează degetele într-o formă îndoită. Durata purtării unei astfel de blocări este determinată individual. După îndepărtarea cusăturilor și anvelopelor, medicul curant ar trebui să prescrie un curs de terapie fizică și fizioterapie. Gimnastica este folosită pentru a preveni recidivele. Este necesar să îndoiți și să dezbateți degetele timp de 5 minute.

Tratamentul contracției lui Dupuytren

Moisov Adonis Aleksandrovich

Medic chirurg ortoped, medic de cea mai înaltă categorie

Moscova, Balaklavsky Avenue, stația de metrou "Chertanovskaya"

Moscova, st. Koktebel 2, Bldg. 1, stația de metrou Dmitriy Donskoy Boulevard

Moscova, st. Berzarina 17 Bldg. 2, stația de metrou "Field of October"

Educație:

În 2009 a absolvit Academia Medicală de Stat din Yaroslavl cu diplomă de îngrijire medicală.

Din 2009 până în 2011, a fost rezident în domeniul traumatologiei și al ortopediei în baza Spitalului Clinic de Urgență Medicală de Urgență. NV Solovyov în Yaroslavl.

Din 2011 până în 2012, a lucrat ca traumatolog ortopedic la spitalul de urgență nr. 2 din Rostov-don.

În prezent lucrează într-o clinică din Moscova.

stagii:

2012 - curs de formare în chirurgia piciorului, Paris (Franța). Corectarea deformărilor din partea anterioară a piciorului, operații minim invazive pentru fasciita plantară (urină calcană).

13-14 februarie 2014 Congresul Moscova-II al traumatologilor și ortopedilor. Traumatologie și ortopedie a capitalei. Prezent și viitor.

Noiembrie 2014 - Formarea avansată "Utilizarea artroscopiei în traumatologie și ortopedie"

14-15 mai 2015 Moscova - Conferință științifico-practică cu participare internațională. "Traumatologia modernă, ortopedie și chirurgi chirurgi".

2015 Moscova - Conferința internațională anuală "Artromost".

Interese științifice și practice: chirurgia piciorului și chirurgia mâinilor.

Tratamentul conservator al contracției lui Dupuytren

Conducerea terapiei conservatoare poate încetini progresia bolii Dupuytren, crescând gradul de mobilitate a degetelor. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, contracția lui Dupuytren are un curs progresiv și, mai devreme sau mai târziu, apare întrebarea privind necesitatea operației.

Cu manifestările inițiale ale contracției lui Dupuytren, se recomandă:

• observarea periodică a unui chirurg ortoped;
• efectuarea de terapie fizică;
• exerciții de fizioterapie (terapie de exerciții), destinate întinderii aponeurozelor palmar;
• Utilizați ațeaua de pe perie pentru a ține degetele în poziția extinsă în timpul somnului.

Injecția de collagenază

Injectarea de collagenază este o metodă destul de nouă de tratare conservativă a contracției lui Dupuytren, care a fost recent aprobată pentru utilizare în țările europene. Esența tehnicii este după cum urmează:

Medicamentul este injectat în noduli sau în lanțurile de aponeuroză sub piele, care se formează în timpul progresiei bolii. Medicamentul conține enzime care distrug structura fibrelor de colagen ale aponeurozei cicatrice.

După injectarea medicamentului este interzisă producerea de acțiuni active cu o pensulă. După 24 de ore, pacientul vine la medic pentru a efectua a doua etapă de tratament, și anume pentru a extinde degetele. Este interzis să vă îndreptați degetele pentru primele 24 de ore. Peria trebuie să fie într-o stare relaxată, astfel încât medicamentul injectat să nu se răspândească în țesuturile înconjurătoare, ceea ce poate provoca inflamație, umflare, durere.

Dacă prima injecție nu este eficientă, este prescris un al doilea, dar nu mai devreme de o lună.

Conform diverselor studii, 70% dintre pacienții care au primit injecția de colagenază au reușit să își îndrepte complet degetele. Rata de recurență este de la 50% la 80%, deoarece afectată de aponeuroză nu este eliminată.

Cel mai frecvent efect secundar al procedurii este umflarea, hemoragia, durerea în jurul locului de injectare. Ei trec destul de repede, în 10-14 zile.

Tratamentul chirurgical al contracției lui Dupuytren

În multe cazuri, simptomele contracției lui Dupuytren sunt ușoare, iar tratamentul chirurgical nu este necesar. Cu toate acestea, tratamentul poate fi necesar dacă funcția mâinii este afectată.

Operația pentru contracția lui Dupuytren este o metodă eficientă și folosită pe scară largă pentru tratamentul contracției lui Dupuytren. Tipul de chirurgie pe care chirurgul ortopedic o va alege depinde de gradul de contracție.

Cele două metode cele mai comune sunt:

Aponeurotomia, atunci când aponeuroza cicatriciană este disecată pentru a ușura tensiunea și extensia degetelor, percutanat sau deschis.

Aponeurotomia, atunci când aponeuroza este îndepărtată, integral sau parțial;

Operațiunea cu contracția lui Dupuytren

Scopul operației în cazul contracției lui Dupuytren este de a îndepărta sau diseca aponeuroza modificată a cicatricilor palmei, ceea ce face posibilă îndreptarea degetelor. Prin îndepărtarea sau tăierea unor zone modificate ale aponeurozei, contracția de flexie a degetelor va fi eliminată.

Decizia de a efectua una sau alta metoda de operare trebuie facuta in colaborare cu un chirurg ortoped. Ar trebui să știți despre operație, consecințe, complicații cât mai mult posibil. Dacă aveți o boală cronică sau orice întrebări, ar trebui să discutați cu chirurgul dvs. despre asta.

Dacă decideți o operație, trebuie să treceți testele de sânge: un test de sânge clinic, analiza urinei, analiza biochimică a sângelui, zahăr din sânge, coagulogramă, test HIV, hepatită B, C.

Tratamentul chirurgical al contracției Dupuytren se efectuează de obicei pe bază de ambulatoriu sub anestezie conductivă, adică numai peria este anesteziată - pacientul se întoarce acasă la câteva ore după operație.

Aponevrotomiya

Prima metodă descrisă de operare pentru tratamentul acestei boli.

Aponeurotomia acului (fasciotomie percutanată)

Aponeurotomia acului, în principiu, este posibilă în orice stadiu de contracție, dar în cazuri severe este necesară o abordare gradată, adică extinderea treptată a degetului. În cazul unei contracții severe, poate dura până la 3 manipulări. Sub anestezie de conducere, chirurgul introduce un ac sub piele. Și, treptat, taie fire cicatriciale de aponeuroză la diferite niveluri ale palmei și degetelor. Aceasta vă permite să vă îndreptați degetul (ele) la o stare normală. Această metodă este prezentată pacienților care resping categoric operația clasică din motive personale (cicatrici postoperatorii, teama de operație, imposibilitatea de a fi întrerupți de la locul de muncă) sau pacienți cu boli cronice contraindicate pentru intervenții chirurgicale deschise. De exemplu, diabetul decompensat, hipertensiunea (cu presiune sistolică mai mare de 200mm.rt.st)

Avantajele aponeurotomiei acului sunt:

• Invazivitatea scăzută a operației;
• Perioada rapidă de reabilitare și posibilitatea dezvoltării degetelor imediat după intervenția chirurgicală;
• Risc scăzut (aproximativ 1%) de complicații.

Dezavantajul este o rată ridicată a recurenței, deoarece țesuturile aponeurozice nu sunt îndepărtate și pot continua să se vindece sub piele, ducând la revenirea contracției flexiei, dar adesea într-o măsură mai mică.

Deschide aponeurotomy

Aponeurotomia deschisă este uneori utilizată pentru a trata cazurile mai severe de contracție a lui Dupuytren. Tehnica este mai eficientă pe termen lung decât aponeurotomia acului, dar este mai extinsă și implică, prin urmare, riscuri suplimentare (a se vedea mai jos).

Ca și în cazul aponeurotomiei acului, intervenția chirurgicală deschisă se efectuează pe bază de ambulatoriu sub anestezie locală sau conductivă.

Avantajele tehnicii: invazivitatea scăzută a operației, timpul de funcționare scurt.

Minusul tehnicii este că aponeuroza afectată nu este îndepărtată și poate continua cicatrizarea patologică a acesteia, ceea ce duce la o recădere a bolii în 90% din cazuri.

Aponeurotomie (aponeuroctomie)

Cel de-al doilea grup și tehnica cea mai populară este excizia aponeurozei (parțială, totală).

Aponeurotomie parțială

Cel mai frecvent utilizat tip de chirurgie pentru contracția lui Dupuytren este când se elimină numai zonele modificate de cicatrice ale aponeurozelor palmar.

Îndepărtarea totală (completă) a aponeurozei palmar

Prin această metodă, părțile modificate și neschimbate ale aponeurozei sunt excizate complet. Dezavantajul acestui tip de operațiune este acela că, dacă zonele neschimbate sunt afectate, nu există nici o garanție că ele sunt complet eliminate. Aceasta, la rândul său, poate declanșa o nouă evoluție a bolii. De asemenea, crește volumul și timpul de funcționare.

complicații

Pentru aponeurotomia acului, frecvența complicațiilor este scăzută, în limita a 1%.

Pentru aponeurotomia deschisă, rata complicațiilor este mai mare, aproximativ 5%.

Ce poate merge prost?

Complicațiile pot să apară în timpul oricărei intervenții chirurgicale. Unele dintre cele mai frecvente complicații după intervenția chirurgicală pentru contracția lui Dupuytren includ:

Inflamația plăgii postoperatorii.

Cicatrici hipertrofice sau rigidizante;

Deteriorarea nervului sau a vasului de sânge.

Reabilitarea după tratamentul contracției Dupuytren

După aponeurotomia acului, dezvoltarea degetelor începe deja la 2 ore după manipulare. Ligarea după această metodă nu este necesară. Doar observarea periodică a medicului curant (chirurg ortoped).

După intervențiile chirurgicale deschise (aponeurotomie, aponeurotomie parțială, totală), sunt necesare pansamente și o observație a medicului curant timp de 2 săptămâni, până când rănile postoperatorii se vindecă și suturile sunt îndepărtate. În a treia zi după operație, se aplică o pneu funcțional (extensor) pentru a fixa degetele în poziția corectă. Cu un grad mic de contracție, anvelopa poate fi purtată pentru o perioadă scurtă de timp. Dacă doriți, puteți face fără anvelopă, dar în acest caz, pacientul trebuie să îndoaie periodic degetul până la apariția durerii. Nu este suficient doar să operezi, ci doar jumătate din poveste. Reabilitarea postoperatorie în tratamentul contracției Dupuytren este una dintre cele mai importante etape.

În plus față de purtarea unei anvelope, reabilitarea este adesea însoțită de fizioterapie (terapia cu rezonanță magnetică este aplicată înainte de îndepărtarea suturilor, fonoforheză, electroforeza cu hidrocortizon se utilizează după îndepărtarea suturilor) și terapia fizică.

Nu medicați!

Numai un medic poate determina diagnosticul și poate prescrie tratamentul corect. Dacă aveți întrebări, puteți să apelați sau să adresați o întrebare prin e-mail.

Costul tratamentului chirurgical al contracției lui Dupuytren este de la 32.000 de ruble.

Costul unui aponeurotomy ac este de 24.000 (1 deget).

Tratamentul contracției lui Dupuytren: chirurgie și conservatoare - ce este eficient și când?

Contractura lui Dupuytren este considerată o patologie destul de comună: potrivit unor surse, până la 20% dintre europeni suferă de aceasta. Fără a prezenta o amenințare la adresa vieții, boala complică în mod semnificativ îndeplinirea sarcinilor profesionale, auto-îngrijire și chiar duce la dizabilități, necesitând măsuri radicale de către chirurgi și ortopediști.

Operația în cazul contracției lui Dupuytren este considerată de majoritatea specialiștilor ca fiind metoda optimă de tratament, însă nu există încă o tactică chirurgicală unică, iar abordările pentru evaluarea indicațiilor pot fi diametral opuse în diferite clinici.

Contractura lui Dupuytren este o proliferare excesivă a țesutului fibros cu deformarea cicatriciană a tendoanelor mâinii. Treptat agravat, boala conduce la o restricție semnificativă a mobilității degetelor, până la imobilizarea completă. În aproape jumătate din cazuri, tendonul degetului inelar este afectat.

În rândul pacienților, de până la 10 ori mai mulți bărbați decât femeile, boala începe adesea la o vârstă tânără și cea mai activă, astfel încât este imposibil să nu observați dizabilitatea. Tratamentul conservator, care este posibil numai în stadiile inițiale ale bolii, și chirurgia, ca metodă cea mai radicală și mai eficientă, ajută la prevenirea dizabilității.

Nici cauza exactă, mecanismul modificărilor cicatriciale ale palmei mâinii nu a fost clarificată, de aceea nu sa dezvoltat terapia conservatoare pe bază de patogeneză, iar metodele folosite au ca scop ameliorarea durerii, creșterea volumului de mișcare, limitarea progresiei fibrozei.

Eforturile chirurgilor vizează găsirea nu numai a celui mai eficient mod de a elimina patologia, ci și tipul de incizie a pielii, care determină vizibilitatea în domeniul chirurgical, efectul cosmetic și gradul de cicatrizare după intervenție chirurgicală. Astăzi, se utilizează mai mult de cincizeci de secțiuni diferite, atât longitudinale, cât și transversale.

Volumul de îndepărtare a aponeurozei fibroase poate fi, de asemenea, diferit - de la excizia parțială până la totală a țesuturilor. Este tehnic imposibilă îndepărtarea completă a aponeurozei, intervenția este traumatizantă și nu garantează absența recidivei, prin urmare aponeurotomia parțială este considerată preferabilă indiferent de mărimea, severitatea leziunii și stadiul bolii.

Terapia conservativă a contracției lui Dupuytren

Tratamentul non-chirurgical al fibrozei tendoanelor de mână a implicat traumatologi și medici ortopedici. Metodele conservatoare sunt aplicate doar într-un stadiu incipient al patologiei, vizează încetinirea cicatrizării și includ:

• Terapie fizică;
• fizioterapie;
• Fixare degete demontabile Longuet;
• Blocarea drogurilor;
• Injecții de colagenază.

Exercițiile terapeutice speciale ajută la întinderea aponeurozei palmar și la reducerea gradului de flexie a contracției degetelor. Gimnastica pentru mână poate fi activă și pasivă. Pentru întinderea palmei, pacienții folosesc dale, care sunt purtate noaptea și fixează degetele în stare neclară.

Fizioterapia include proceduri termice care îmbunătățesc circulația sanguină locală și trofismul. Sunt prezentate aplicații de parafină, ozocerită și nămoluri terapeutice care au un efect de încălzire. Resorbția parțială a țesutului cicatricial și încetinirea fibrozei sunt promovate prin electroforeză cu lidaza, hialuronidază și iod. Aplicați curenții diadynamici și UHF.

În cazul în care contracția este însoțită de durere persistentă, puțin ușoară, sunt prezentate blocaje medicale cu hormoni corticosteroizi (triamcinolonă, diprospan), care se administrează simultan cu anestezicul local în zona focarului dureros fibros.

Efectul unei astfel de blocade durează un an și jumătate până la două luni, după care durerea se poate relua din nou. Utilizați hormonii cu prudență din cauza riscului de efecte secundare și amintiți-vă că doar un efect conservator nu vindecă contracția, ci aduce relief temporar.

La domiciliu, pacientul poate efectua multe proceduri pe cont propriu - aplică parafină, face băi fierbinți pentru perie, în timp ce mișcă activ degetele în apă, masând zonele schimbate pe suprafața palmar.

Una dintre noile tendințe în tratamentul conservator al modificărilor contracției mâinilor este considerată a fi injecții cu colagenază. Această tehnică este comună în multe țări europene și începe să fie practicată în spațiul post-sovietic.

Colagenaza, o enzimă capabilă să descompună fibrele de colagen și încetinește cicatricile, este utilizată pentru a încetini fibroza. Medicamentul este injectat în nodurile fibroase subcutanate sau în cordonul aponeurotic îngroșat. În timpul zilei, pacientul este interzis să miște activ mâna și degetele.

În a doua zi după prima injecție de colagenază, pacientul revine din nou la doctor, care îi dezbracă ușor degetele. Primele 24 de ore sunt strict interzise orice mișcare independentă, deoarece acestea pot provoca răspândirea medicamentului în țesuturile înconjurătoare, care este plină de edem, inflamație și durere severă.

De obicei, efectul este vizibil după o procedură - durerea și gradul de contracție sunt reduse, volumul mișcărilor active ale degetelor crește. Mai rar, pacientul necesită administrarea repetată de colagenază, care este posibil nu mai devreme de o lună după prima procedură.

Introducerea preparatului enzimatic este eficientă la majoritatea pacienților, dar metoda nu poate fi considerată absolut inofensivă. Poate produce efecte secundare cum ar fi umflarea, sensibilitatea, formarea hematoamelor la locul injectării. Aceste fenomene dispăreau de obicei în două săptămâni.

Indiferent cât de eficientă poate părea metoda conservatoare de tratare a contracției lui Dupuytren, aceasta încă nu ameliorează patologia, deoarece substratul sub formă de aponeuroză modificată în cicatrice rămâne pe mâna și fiecare al doilea pacient se întoarce la doctor cu o recădere.

Cu progresia contracției, restricționarea mobilității degetelor și incapacitatea de a-și îndeplini sarcinile profesionale sau de zi cu zi, singura metodă posibilă de tratament este intervenția chirurgicală, care trebuie efectuată numai de un specialist care sa specializat în chirurgia mâinilor și are experiență în această patologie. Intervenția necesită cel mai înalt nivel de cunoaștere a anatomiei, precizie extremă, selecție atentă a modului rațional de tăiere a pielii și cantitatea de excizie a țesutului.

Tratamentul chirurgical al contracției lui Dupuytren

Tratamentul chirurgical al contracției lui Dupuytren poate fi o operație paliativă în care sunt disecate aderențele fibroase, degetele sunt returnate la poziția extensor sau funcțional avantajoasă, însă aponeuroza însăși nu este îndepărtată sau intervenția radicală.

În cazuri severe, tratamentul radical este indicat prin excizia totală a tuturor părților modificate ale aponeurozelor palmar. Abordările radicale și paliative pot fi combinate în stadiile avansate ale bolii, atunci când procesul cicatrician este comun pe palmă și pe deget.

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale pentru contracția palmar. Cele mai frecvente sunt:

1. Aponeurotomie (ac și deschis);
2. Aponevrektomiya;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Corectarea artritei;
5. Amputație de amprentă;
6. Fixarea de către aparatul Ilizarov.

Tratamentul chirurgical al contracției Dupuytren este cel mai adesea efectuat pe bază de ambulatoriu sub anestezie locală. Înainte de operație, pacientul este supus examinărilor standard (teste de sânge și urină, coagulogramă, fluorografie, consultarea terapeutului, testarea pentru HIV, hepatită, sifilis), iar în ziua tratamentului rezultă medicului rezultatele.

Pentru a preveni complicațiile și pentru a îmbunătăți vizibilitatea, peria acționată este exsanguinată prin înfășurarea acesteia cu un bandaj elastic, prin aplicarea unui turniu sau a unei manșete dintr-un tonometru. Pielea periei este tratată cu un antiseptic. Chirurgul folosește optica de mărire.

Aponeurotomia nu este o intervenție chirurgicală radicală, de obicei prezentată pacienților vârstnici, dar poate fi făcută și pentru tineri. Aponeurotomia este foarte eficientă, sub rezerva indicațiilor stricte pentru aceasta, care sunt:

• Singura tulpină fibroasă de pe palme;
• Pielea de deasupra zonei de fibroză este sănătoasă sau foarte puțin modificată.

Nu are sens să se efectueze aponeurotomie în cazurile în care cicatricea atinge degetul și se formează o contracție persistentă de flexie.

În aponeurotomie, chirurgul face mai multe incizii transversale ale țesutului conjunctiv sub anestezie locală pe bază de ambulatoriu. După operație, se aplică tencuiala, fixând degetul într-o stare de extensie. Materialul plastic suplimentar al pielii, în combinație cu disecția cicatricilor de pe mâner, ajută la prelungirea activității periei de mulți ani.

Aponeurotomia acului este o metodă minim invazivă de tratare a patologiei, în care chirurgul taie țesuturile de țesut conjunctiv după câteva perforări ale acului ale pielii. Operația nu face aproape nicio complicație, recuperarea este foarte rapidă, dar probabilitatea unei recidive este destul de ridicată.

Aponevrektomiya - o metodă radicală de tratament, iar operația în sine este destul de complexă din punct de vedere tehnic, necesită experiența chirurgului și cunoașterea posibilelor complicații în timpul implementării. Pentru a evita consecințele negative, un specialist trebuie să aleagă accesul corect, să elimine riscul de deteriorare a trunchiurilor nervoase ale mâinii și vaselor și să plasticizeze defectele tenului.

Complexitatea operației se datorează faptului că în perioada postoperatorie există o contracție a pielii peste cicatrice, de aceea accesul trebuie să asigure prelungirea acesteia. În plus, necroza nu este mai puțin frecventă, cu tăierea incorectă a grefelor cutanate în timpul intervenției. Accesul optim este liniar de-a lungul firului fibros, urmat de plastica în formă de Z.

Tehnica de operare include o serie de etape succesive:

1. Desemnarea liniei de incizie a pielii;
2. Izolarea și excizia țesutului cicatricial, a suprafețelor sau a aponeurozei în întregime;
3. Hemostază profundă, extensie a degetelor;
4. Suprapunerea scurgerilor;
5. Îndepărtarea unui ham sau manșetă, coagularea vaselor de sânge, suturarea rănilor de piele;
6. Aplicarea unui bandaj sub presiune și a imobilizării într-o castă.

Aponeurotomia radicală implică excizia completă a țesutului fibros și a zonelor adiacente de aponeuroză, precum și a fragmentelor cutanate implicate în procesul cicatricilor. Operația începe din partea de sus a aponeurozei, care este separată ușor în direcția degetelor, apoi aderențele țesutului conjunctiv sunt îndepărtate pe palmă.

Stadiul cel mai dificil al operației este excizia cicatricilor care s-au răspândit în degete, au fost deplasate și au înconjurat vasele digitale și nervii. În acest moment, se poate produce leziuni nervoase ale mâinii, care este una dintre cele mai frecvente complicații și este aproape întotdeauna o consecință a unei experiențe chirurgicale insuficiente.

Pentru a preveni rănirea nervilor, acestea trebuie recunoscute și izolate în afara zonei de cicatrizare și înainte de scoaterea corzilor cicatrice, pentru care pot fi utilizate în plus instrumente de microchirurgie și optică de mărire. Dacă nu s-ar putea evita deteriorarea nervilor, atunci ele sunt neapărat cusute în conformitate cu toate regulile tehnicilor chirurgicale pe fibrele nervoase.

Deteriorarea vaselor de sânge care alimentează degetele nu este mai puțin o problemă în chirurgia mâinilor. Este deosebit de relevant atunci când se răspândește fibroza pe ambele laturi ale degetului. În astfel de cazuri dificile din punct de vedere tehnic, chirurgul utilizează întotdeauna un microscop operațional, care permite salvarea a cel puțin unei artere a degetului.

Dacă arterele au fost deteriorate, atunci în perioada postoperatorie este necesară efectuarea unei terapii conservatoare pentru îmbunătățirea fluxului sanguin și a microcirculației. Cu ineficiența sa se realizează vase din plastic.

Punctul important al operației radicale este plasticitatea defectelor cutanate de pe partea palmar a mâinii. În acest scop, pot fi utilizate atât flapsuri palmar și fragmente de piele preluate din antebraț. Pentru a preveni complicațiile necrotice, grefele de piele nu trebuie trase.

Tehnica închiderii plăgii după aponeuroctomie este dublă: folosind o sutură orbă sau metoda "palma deschisă". Prima metodă poate provoca tensiuni tisulare excesive, formarea hematoamelor și necroza. Metoda "palma deschisă" este lipsită de aceste deficiențe, deoarece incizia de-a lungul canelurii distal a palmei nu este complet închisă.

Dermoaponevrektomiya - un tip de operație în care pielea este îndepărtată, supusă modificărilor cicatriciale, partițiile țesutului conjunctiv și ligamentele pielii, după care defectul de piele este înlocuit cu o grefă. Dacă circulația sângelui în zona de operare este bună, atunci vindecarea va da un rezultat bun estetic, dar volumul mișcărilor cu degetul va scădea. O astfel de tehnică este posibilă cu reapariția bolii, dar nu garantează absența unor noi recăderi.

Corectarea artrozei este indicată în cazurile avansate de contracție a lui Dupuytren și este considerată o metodă paliativă care ajută la îmbunătățirea poziției degetului afectat pe mâna. Cel mai adesea se face artrodeza articulării metacarpiale cu falangele degetului, în timp ce capetele articulare ale oaselor sunt îndepărtate astfel încât părțile rămase din ele să poată fi potrivite în poziția cea mai favorabilă degetului. Artrodeza poate fi combinată cu aponeurotomie și aponeurotomie.

Metoda cea mai radicală, dar și cea mai traumatică de tratare a contracției poate fi considerată amputarea unui deget, care se desfășoară atunci când patologia este neglijată, recidivă. De obicei, pacienții mai în vârstă insistă asupra unei astfel de operații, care nu sunt pregătiți pentru un tratament pe termen lung și mai benign sau nu văd nici un sens în urma operațiunii.

Utilizarea aparatului Ilizarov se face în stadiul pregătirii pentru tratamentul chirurgical pentru îndreptarea unui deget puternic îndoit. Răpirea lentă a degetului poate da un rezultat bun și chiar poate înmuia firele de țesut conjunctiv, totuși, în cazuri rare, este posibilă necroza pielii palmei.

Video: tratamentul contracției lui Dupuytren - complotul de pe canalul NTV

Perioada postoperatorie și recuperarea

Reabilitarea după intervenția chirurgicală la aponevroza palmară este lungă, se trage pe o jumătate de două luni. La întoarcerea acasă, articulațiile fără mâini ale ghipsului trebuie să fie active, dar nu le supraîncărcați. Pacientul poate avea nevoie de ajutorul membrilor familiei, iar temele sunt mai bine să amâne temporar.

În prima zi după intervenție, drenarea este îndepărtată, chirurgul monitorizează cu atenție starea țesuturilor moi și poziția degetelor. Până la sfârșitul primei săptămâni, distribuția este eliminată, pansamentul este înlocuit, fizioterapia și exercițiile terapeutice încep. După 10-14 zile, cusăturile sunt îndepărtate și bandajul este îndepărtat.

Recuperarea adecvată după excizia țesutului cicatrizat este posibilă numai cu exerciții zilnice, de regulă, zilnic. Ei încep în apă rece pentru a reduce umflarea și durerea. La câteva zile după îndepărtarea suturilor, unguentul gras (cu calendula, rosehip etc.) poate fi frecat în zona cicatricilor postoperatorii pentru a înmuia țesutul și pentru a reduce durerea.

În pauzele între exerciții și pe timp de noapte, medicul poate recomanda folosirea de lambouri detașabile pentru a ține degetele într-o stare necunoscută sau purta o pneu retractabil. Acestea sunt folosite pentru o lungă perioadă de timp, până la câteva luni, și anulate doar în absența unor modificări din partea cicatricilor.

Perioada de incapacitate de muncă este de o lună și jumătate, timp în care este necesar să se respecte cu strictețe toate recomandările medicului, să se facă în mod independent exercițiile și să se urmeze cu strictețe cele mai mici schimbări ale mâinii.

Tratamentul după intervenție chirurgicală este necesar nu numai pentru a preveni complicațiile precoce, dar și pentru a reduce probabilitatea de reapariție a contracției Dupuyutrna după ani de zile. După cum arată practica, aproape jumătate dintre pacienți se confruntă cu cicatrizări repetate în același loc sau în alte zone ale tendoanelor după o lungă perioadă de timp, dar cu cât sunt mai active gimnastica și fizioterapia, cu atât este mai mare probabilitatea unui rezultat favorabil.

În general, în funcție de pacienți, operația în cazul contracției lui Dupuytren este bine tolerată, dar recuperarea postoperatorie nu poate fi numită simplă, deoarece necesită un efort din partea pacientului și este destul de lungă.

Tratamentul medicamentos nu elimină boala, ci doar amână operația de ceva timp, deci dacă nu există nici un efect pozitiv din partea acesteia, agravarea cicatricilor, nu merită să vizitați un chirurg, deoarece pierderea timpului va face operația mai traumatizantă și mai extinsă.

Caracteristicile tratamentului contracturii Dupuytren cu chirurgie

Cu o contracție slabă pronunțată a lui Dupuytren, intervenția chirurgicală poate să nu fie deloc necesară, dar adesea pacienții vin la recepție în stadiul avansat al bolii. Este posibilă funcționarea contracției chiar și atunci când funcția degetului este afectată.

Care este operația

Vizualizați înainte și după operație

Chirurgia este cea mai radicală și mai eficientă modalitate de a scăpa de contracție pentru totdeauna. Tipul și amploarea intervenției chirurgicale depind de gradul de boală. Ortopedii preferă să utilizeze cele două metode cele mai comune:

1. Aponevrotomiya. Cu aceasta, aponeuroza cicatricială este pur și simplu disecată și tensiunea este îndepărtată, degetele după ce nu se mai îndoiesc. Puteți să o faceți prin piele sau într-un mod deschis.
2. Aponevrektomiya. O modalitate radicală de a rezolva problema, în care aponeuroza modificată cu cicatrici este complet eliminată.

pregătire

Scopul intervenției chirurgicale este de a restabili funcția normală și cantitatea de mișcare a degetelor.

Alegerea în favoarea uneia sau celei alte metode se face cel mai bine cu medicul dumneavoastră. De asemenea, este important să întrebați medicul dacă aveți întrebări.

Înainte de operație, medicul trebuie să aibă o imagine completă a corpului pacientului. O analiză clinică a sângelui, urinei, testelor de sânge biochimice (performanța ficatului și a rinichilor), cantitatea de glucoză din sânge, coagularea, testul de sifilis (Wasserman), precum și HIV, hepatita B și C pot ajuta.

Esența fiecărei metode

Excizia fasciei palmar

Aponeurotomia poate fi utilizată într-o mare varietate de variante și modificări. Poate fi folosit:

• fasciotomie aciculară sau percutanată;
• deschis fasciotomie;
• aponevrektomiya (parțial sau total).

Acnee sau aponeurotomie percutanată

Efectuați această operație într-adevăr în orice stadiu al bolii.

Când stadiul contracției este în desfășurare, această metodă poate fi utilizată, dar numai în etape. Degetul nu va decolora imediat, ci treptat și poate necesita utilizarea a cel puțin 3 intervenții chirurgicale.

Esența metodei este că, sub anestezie locală, un medic introduce un ac sub pielea palmei. Modificările cătaminare ale aponeurozei sunt disecate treptat la diferite niveluri atât în ​​palmă cât și pe degete. Treptat, degetele încep să se absoarbă la o stare normală și funcția este restabilită.

Tehnica poate fi utilizată la acei pacienți care nu sunt de acord cu eliminarea completă a aponeurozei, au un număr de contraindicații, nu pot renunța la locul de muncă sau se tem de o cicatrice postoperatorie. De asemenea, o contraindicație este starea de sănătate sau boli cronice în stadiul de decompensare. Un exemplu ar fi diabetul zaharat într-o formă necompensată, precum și hipertensiunea arterială, când presiunea sistolică depășește 200 mm. Hg. Art.

Metoda are avantaje proprii, care sunt:

• în traume mici;
• într-o perioadă de reabilitare rapidă;
• posibilitatea funcționării normale a degetului imediat după intervenția chirurgicală;
• cu risc scăzut de complicații postoperatorii (numai 1%).

Există, de asemenea, dezavantaje importante care trebuie luate în considerare atunci când alegeți această tehnică. Deci, frecvența recidivelor este ridicată, datorită faptului că cicatricile se pot forma din nou. Țesuturile nu sunt îndepărtate și se pot întoarce în poziția inițială, ceea ce duce la contracția de flexie, deși este în volum mai mic.

Deschide aponeurotomy

Se utilizează în cazul unei variante mai severe de contracție a lui Dupuytren și, în comparație cu cea precedentă, este mai eficientă și mai prospectivă. Operațiunea este mai extinsă, datorită acestui fapt, iar riscurile în comportamentul său sunt mult mai mari.

Împreună cu aponeurotomia acului, tehnica este efectuată sub anestezie locală într-un cadru policlinic. Are laturile sale pozitive: invazivitate scăzută și intervenție rapidă.

Există, de asemenea, o parte negativă, și anume că nu există eliminarea aponeurozei și se poate vindeca din nou. Acest lucru se întâmplă în 90% din cazuri, ceea ce duce la oa doua vizită la medic.

Aponevrektomiya

Se taie linii în timpul operației

În această variantă a operației, aponeuroza poate fi îndepărtată complet sau parțial. Această tehnică este prezentată în cazul în care flexia unui deget atinge 30 de grade sau mai mult. În timpul intervenției chirurgicale, se ia în considerare localizarea vaselor și a nervilor pe mână. Chirurgul trebuie să lucreze astfel încât să nu le deterioreze, să acopere toate țesuturile modificate cu cicatrici și apoi să închidă incizia cu o tensiune minimă a țesutului.

Cu îndepărtarea parțială, numai zonele modificate de cicatrici sunt întrerupte, restul aponeurozei rămâne în locul ei.

Cu o excizie completă, toate țesuturile sunt îndepărtate: atât modificate, cât și nu. Lipsa intervenției chirurgicale este că este imposibilă îndepărtarea completă a aponeurozelor palmare neschimbate de cicatrici. Ultima circumstanță poate duce din nou la dezvoltarea contracției lui Dupuytren, iar timpul petrecut pentru operație este mult mai lung.

Complicațiile fiecărei metode

Atunci când se utilizează tehnica de aponeurotomie a acului, riscul de complicații este minim și este de aproximativ 1%.

Când se utilizează metode deschise de tratare a contracției cu Dupuytren, riscul de complicații este mai mare și este de aproximativ 5%. Practic, nimeni nu este asigurat de riscul complicațiilor postoperatorii. Deci, în perioada postoperatorie, rana poate fi inflamată, în țesuturi - apare un hematom, cicatricile pot fi hipertrofice (crescute) sau constrictive și, cum ar fi contracțiile, pot întrerupe funcția degetelor. Există riscul de deteriorare a vasului sau a nervului în timpul intervenției, peria pe care este foarte bogată.

reabilitare

Diferitele metode își propun propriile perioade de reabilitare, cu utilizarea versiunii deschise, ele cresc în mod natural. Operațiunea însăși este doar vârful aisbergului, în cazul reabilitării analfabete, toate succesele sale vor fi reduse la minimum. Cu o aponeurotomie a acului, este posibil să se dezvolte un deget în termen de 2 ore de la intervenția chirurgicală. Pansamentele după intervenția chirurgicală nu sunt necesare, ci doar o inspecție periodică și observarea unui medic.

Metodele moderne de reabilitare ajută la rezolvarea consecințelor operației.

După folosirea versiunii deschise a operației, este necesar să se observe și să se imbrace rana cu un medic timp de cel puțin 14 zile. În această perioadă se va forma o cicatrice postoperatorie, iar suturile vor fi îndepărtate. După operație, anvelopa de tencuială este aplicată în poziția de extensie, astfel încât degetele vor fi fixate în cea mai corectă poziție. Dacă contracția era nesemnificativă, purtarea unei anvelope poate dura o perioadă scurtă de timp.

Anvelopa nu poate fi folosită, dar cu această opțiune, persoana însuși trebuie să îndrepte în mod constant brațul până când apare durerea.

În plus față de faptul că o persoană merge într-o pneu, fizioterapie va fi, de asemenea, necesare. Înainte de a scoate cusăturile, se poate aplica terapia cu laser magnetic. După îndepărtarea suturilor, se aplică fonoforită, electroforeză utilizând novocaină sau hidrocortizon. Este imperativ să se facă exerciții din domeniul terapiei fizice.

Operația crește șansele de vindecare reușită a bolii.

Pentru ca boala să se întoarcă din nou, după operație este important să faceți în mod constant exerciții pentru degete. Este categoric imposibil să permiteți o tensiune constantă, dar împreună cu aceasta, mușchii și fascia trebuie să aibă o anumită încărcătură, după care începe relaxarea. Flexibilitatea și extensia timp de 3-7 minute ajută la realizarea acestui lucru, mai ales după ce există o ușoară senzație de rigiditate a degetelor, amestecarea lor. Prin ele însele, exercițiile simple ajută la evitarea complicațiilor și recăderilor.

Tehnicile operaționale pentru tratamentul contracturii Dupuytren nu pot fi neglijate. Dacă începeți tratamentul, trebuie să-l aduceți la concluzia sa logică.

După cum puteți vedea, contracția lui Dupuytren nu este o boală atât de teribilă, care, dacă se dorește, poate fi efectiv tratată. În stadiul avansat al bolii, operația poate ajuta la rezolvarea radicală a problemei, este important să nu vă pareți rău în timpul perioadei de reabilitare și să faceți exerciții terapeutice. Este necesar să o efectuați înainte de apariția primelor senzații dureroase la locul de funcționare, după ce ați dat o mână de odihnă. De asemenea, este important să rețineți că la primele semne ale contracției lui Dupuytren nu este necesar să se auto-medicheze, dar trebuie să consultați un medic. La urma urmei, cu cât aponeuroza este mai puțin schimbată, cu atât mai puțin va fi intervenția și mai multe șanse pentru un succes pozitiv și o recuperare completă, revenirea la viața normală, restaurarea funcției mâinii și a degetelor.

Dupa Dupuytren's Contracture

Date generale

Degenerarea degenerativă a aponeurozelor palmar cu formarea corzilor fibroase (corzi) și dezvoltarea contracțiilor în articulațiile degetelor apare la 5% dintre bărbați și 3,5% la femei, în principal la bătrânețe. Conform ideilor existente, boala este poliietiologică. Se bazează pe principiul blocării vasculare a aponeurozei palmar comune pentru toate leziunile fibrotice prin creșterea celulelor endoteliale. Aceasta este însoțită de o scădere a conținutului de oxigen din țesuturi și de stimularea proceselor fibroplastice.

Aponeuroza palmar este partea centrală a fasciei profunde a palmei și are o formă triunghiulară. Tendonul mușchiului lung palmar este atașat la vârful triunghiului care se află în proximitate, ceea ce îi permite să participe la flexia mâinii (figura 27.11.1).

Baza triunghiului aponeurotic intră în ciorchini separate care merg pe fiecare deget, legat de fibrele ligamentului metacarpal de suprafață transversal. Apoi, fibrele aponeurozei sunt țesute în peretele anterior al canalului fibros-osos.

În partea distală a palmei de pe suprafața adâncită a aponeurozei, mergeți adânc în plăcile fibroase, care sunt atașate la ligamentul metacarpian transversal profund și participă la formarea peretelui canalului fibros-osos.

Aponeuroza este separată de piele printr-un strat subțire de țesut gras subcutanat, în care se află o rețea de ramuri aponeurozice vasculare perforate. Prezența acestei rețele permite ca în timpul operației să se formeze clape de grăsime pe suprafața palmară a mâinii, luând în considerare circumstanța importantă că, direct deasupra chordului, grosimea țesutului gras este minimă (sau absentă), linia coardă este un fel de barieră pentru plexul vascular subdermic.

Anatomia coardei. În cazul contracției lui Dupuytren, partea ulnară a aponeurozei palmar este cel mai adesea afectată, care se manifestă prin apariția nodurilor dense subcutanate în regiunea capului IV sau V al oaselor metacarpiale (sau în apropierea acestor zone). Treptat, procesul de compactare a țesuturilor se extinde până la periferie.

În majoritatea cazurilor, contracția lui Dupuytren afectează cel de-al cincilea deget al mâinii, mai rar cel de-al patrulea și, mai rar, alte degete. În același timp, în interiorul periei în momente diferite, pot apărea 2 și mai multe centre de boli care nu sunt direct legate între ele.

Două tipuri principale de leziuni ale degetului se disting prin procesul patologic:
- dezvoltarea contracției de flexie a articulației metacarpofalangeale datorată tranziției coardei de la palma la falanga principală a degetului, urmată de implicarea în proces și articulațiile interfalangiene;
- formarea contracției de flexie a îmbinării interfalangiene proximale a degetului datorită formării unui cordon fibros pe deget care nu este asociat cu centrul palmei. Odată cu dezvoltarea ulterioară a procesului patologic, în funcție de localizarea acordurilor fibroase, falangia distală poate fi fixată atât în ​​poziția de flexie cât și în poziția de suprasolicitare.

Dacă există acorduri fibroase izolate pe degete, acestea sunt cel mai adesea localizate lateral și încep la nivelul bazei falangei proximale din periost și din tendoanele micilor mușchi.

Coardele trec dorsal la fasciculele neurovasculare într-o direcție oblică și le intersectează de partea palmar în partea distală a falangei principale. În același timp, fascicolul neurovascular este deplasat la linia mediană (Fig.
27.11.2).

În același timp, coarda poate fi situată central sau are un curs spiralat. În ultimul caz, fascicolul neurovascular al degetului este deplasat lateral și spre spate.

Un fapt foarte important este că, în 15% din cazuri, fascicolul neurovascular este localizat în interiorul cablului fibros.

Formele clinice ale contracției dupuytrenului

Din punct de vedere clinic, se pot distinge următoarele forme de contracție Duchoitren (Diagrama 27.11.1).

Cu forma monoloca a contracției lui Dupuytren, procesul patologic continuă ca un singur nod sau cordon.

În forma bilocală, două zone ale mâinii sunt implicate în proces (de exemplu, degetele V și I). În cazul unei forme comune între diferite focare de fibroză, este imposibil să se traseze o limită clară. Uneori întreaga perie este implicată în proces, iar ritmul de dezvoltare a bolii este de un caracter rapid (malign). Dimpotrivă, uneori se întâlnește forma latentă a bolii, când o lungă durată subcutanată a existat timp de mulți ani, cu puțin sau deloc progres.

Din punct de vedere clinic, împărțirea contracției lui Dupuytren în funcție de gradul de dezvoltare este foarte importantă.

Gradul I este caracterizat prin prezența unei sigilări subcutanate pe palmă, care practic nu limitează extensia degetelor și nu interferează cu pacientul în viața de zi cu zi. În această etapă a bolii, tratamentul chirurgical este rareori efectuat.

Gradul II - limitarea extensiei pasive a unui deget la 30 °. Această restricție a funcției periei este relativ mică și nu este întotdeauna baza pentru tratamentul chirurgical. În cazul aponeuroctomiei radicale, extensia degetelor poate fi restabilită în întregime.

Gradul III - lipsa extensiei degetului este de la 30 ° la 90 °. Datorită prevalenței procesului, tratamentul chirurgical uneori prezintă dificultăți semnificative. Îndepărtarea unui deget în poziția de extensie completă necesită adesea capsulotomie palmară. Este posibil să existe o lipsă de piele, o tensiune excesivă a fasciculelor de deget neurovasculare. Tratamentul chirurgical în această etapă a bolii nu duce întotdeauna la restaurarea completă a extensiei degetelor.

Gradul IV se caracterizează prin implicarea aparatului tendon și a structurilor articulare în procesul patologic, iar lipsa de flexie a degetului depășește 90 °. Tratamentul chirurgical are o eficacitate limitată și adesea implică operații radicale, cum ar fi corectarea artrodezei articulațiilor degetelor și chiar amputarea acestora.

Tratamentul chirurgical

În tratamentul chirurgical al pacienților cu contracția lui Dupuytren, există în prezent două abordări principale:
1) operații paliative care implică disecția corzilor fibroase cu degetele degetului în poziție de extensie completă sau incompletă sau într-o poziție confortabilă din punct de vedere funcțional;

2) operații radicale care vizează eliminarea completă a părților modificate ale cicatricilor aponeurozice palmar.

În formele severe sau recurente ale bolii, este posibilă o combinație de abordări radicale (de exemplu la nivelul palmelor) și paliative (la nivelul degetului).

Următoarele operații sunt cele mai des efectuate în practica clinică:
1) aponeurotomy;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) artrodesia corectivă a îmbinărilor degetelor;
5) amputarea degetului;
6) utilizarea aparatului Ilizarov.

Aponeurotomia este o operație paliativă și se efectuează mai frecvent la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, intervenția poate oferi rezultate bune dacă se efectuează în conformitate cu indicații stricte. Acestea din urmă includ:
- prezența unui singur fir proeminent, care merge la deget (un simptom al "arcului unui arc");
- pielea care acoperă coarda trebuie să fie normală sau modificată într-o mică măsură.

Operația nu produce rezultate dacă corzile cicatriciale s-au răspândit în flancul proximal și există o contracție persistentă de flexiune în implantul interfalastic proximal.

Tehnica de operare. Fibrele fibroase tăiate din 3-4 tăieturi transversale. Intervenția se efectuează în ambulatoriu, iar în perioada postoperatorie se utilizează o tencuială de tencuială cu fixarea degetului în poziția de extensie.

De-a lungul timpului, deformarea reapare. Cu toate acestea, operația este capabilă să ofere un rezultat bun pe termen lung atunci când aponeurotomia este combinată cu pielea Z-plasty. Chirurgii care utilizează această metodă observă că, după disecarea coardei, densitatea secțiunilor sale scade rapid în decurs de 10-14 zile.

Aponeurotomia este cea mai frecventă intervenție radicală, a cărei tehnică este destul de complexă. Chirurgul trebuie să aibă o înțelegere corectă a problemelor apărute în timpul operației și modalitățile optime de a le rezolva. Principiile principale ale aponeevrectomiei sunt:
- alegerea corectă a accesului chirurgical;
- îndepărtarea radicală a țesuturilor modificate patologic;
- prevenirea deteriorării nervilor mâinii;
- conservarea unei cantități suficiente de sânge pentru degete;
- apariția defectelor de piele de plastic;
- prevenirea afecțiunilor circulatorii ale flapsurilor de piele formate;
- prevenirea formării hematoamelor;
- cel mai bun mod de a închide rana.

Acces chirurgical. Alegerea accesului optim pentru aponeuroctomie implică înțelegerea chirurgului de două circumstanțe importante:

1) în majoritatea cazurilor există o contracție a pielii care acoperă corzile cicatriciale, inclusiv sub acțiunea unui deget lung în poziția de flexiune, prin urmare, un acces selectat în mod corespunzător trebuie să asigure alungirea zonei corespunzătoare a pielii palmei și (sau) degetului;

2) un strat subțire de țesut gras subcutanat, situat între pielea suprafeței palmar a mâinii și aponeuroza, devine mai subțire și de obicei dispare la nivelul corzilor cicatriciale. Atunci când se formează clape care intersectează această zonă mică sau avasculară (linia), vârful clapei este necrotic datorită lipsei de putere (fig.27.11.3), prin urmare, tăierea clapelor a căror vârf traversează linia cordonului este o eroare brută.

În cele mai multe cazuri, cel mai bun este accesul liniar de-a lungul coardei cicatriciale, urmată de plasticul Z al marginilor plăgii de piele (după îndepărtarea aponeurozei). În acest caz, se obține o alungire semnificativă a cicatricii cutanate cu o nutriție suficientă a flapsurilor formate ale pielii (figura 27.11.4).

Excisionul aponeurozei palmarului începe de la vârf la baza palmei, acționând astfel încât zona de descărcare a ramurii motorului nervului median să rămână intactă. Aponeuroza este izolată treptat în direcția distală, urmărind și excizând punțile fibroase. Cea mai dificilă este adesea îndepărtarea corzilor cicatriciale de-a lungul falangelor principale și mijlocii ale degetului, unde acordurile se pot răspândi pe suprafețele laterale și dorsale, deplasând și chiar înconjurând fasciculele neurovasculare.

Prevenirea deteriorării nervilor mâinii.

Deteriorarea nervilor mâinii este cea mai frecventă complicație a aponeurotomiei și aproape întotdeauna indică o lipsă de calificare a chirurgului.

În multe cazuri, atunci când banda cicatricială nu numai că modifică topografia propriilor nervuri digitale palmar ale mâinii, ci și le înconjoară circular, puteți salva nervul prin îndepărtarea cordonului fibros doar urmând următoarele reguli:
- înainte de eliberarea corzilor cicatriciale, nervii corespunzători ai mâinii sunt identificați în afara țesuturilor modificate patologic, adică acolo unde topografia nervilor nu este schimbată;

- când este izolată o aponeuroză la nivelul metacarpului, se trasează fiecare deget comun al mănunchiului neurovascular situat în proiecția clapei aponeurotice;

- îndepărtarea corzilor fibroase la nivelul falangelor principale și mijlocii ar trebui să fie precedată de selecția cicatricilor propriilor nervi digitali palmar implicați în procesul patologic; în același timp, nervii încep să secrete în zona intactă (de la nivelul de divizare a nervilor digitali palmari obișnuiți sau din falangia distală a degetului);

- când vă izolați propriile nervuri palmare de pe cicatrici, trebuie să utilizați zoomul optic.

Dacă nervii mâinii sunt încă deteriorați, atunci acestea trebuie cusute, care, cu tehnici de suturare adecvate, garantează, în majoritatea cazurilor, un nivel ridicat de recuperare a sensibilității.

Conservarea unei cantități suficiente de sânge pentru degete. După cum știți, un nivel suficient de mare de aprovizionare arterială a degetului este realizat în timp ce se menține cel puțin una dintre cele două (perechi) arterele palmare proprii. Pe de altă parte, izolarea propriilor nervuri digitale palmar de țesut fibros este adesea însoțită de deteriorarea arterelor care le însoțesc.

De aceea, atunci când banda fibroasă este localizată numai pe o parte a degetului (și fascicolul nervos palmar adiacent rămâne intact), chirurgul poate lucra destul de calm: chiar dacă vasul principal este deteriorat, degetul nu va suferi.

Cele mai mari dificultăți tehnice apar atunci când ambele palme și cele neurovasculare ale degetului sunt implicate în procesul patologic. Aceasta necesită utilizarea unui microscop operațional (mărirea realizată cu o bliț binocular nu este adesea suficientă) pentru a menține cel puțin una dintre cele două artere digitale palmar.

Dacă, totuși, ambele artere au fost deteriorate, există două posibile opțiuni chirurgicale:

1) cu un flux sanguin suficient de secundar și o aprovizionare satisfăcătoare a sângelui spre falangia distală a degetului în perioada postoperatorie, se efectuează un curs suplimentar de tratament conservator, menit să îmbunătățească circulația sângelui periferic și microcirculația în țesuturi;

2) în cazul aprovizionării cu sânge în mod clar insuficient pentru falangia distală a degetului, este indicată o intervenție chirurgicală plastică a uneia dintre arterele deteriorate.

Trebuie remarcat faptul că, în multe cazuri, circulația sângelui în țesuturile falangei distal poate scădea în mod semnificativ (uneori critic) datorită tensiunii țesuturilor care se produce atunci când se îndepărtează degetul din poziția contracției de flexie. Extinderea completă a unui deget poate conduce uneori la un spasm al autostrăzilor arteriale rămase și blocarea microvasculării în multe zone de țesut. Prin urmare, la sfârșitul operației, atunci când mâna este imobilizată, chirurgul alege o poziție a degetului în care circulația sângelui în acesta din urmă este menținută la un nivel suficient. Extensia degetului poate fi adusă la maxim în câteva zile după operație.

În toate cazurile, fără excepție, poziția înaltă a mâinii în perioada postoperatorie este contraindicată.

Poziția medie (la nivelul inimii) a segmentului îmbunătățește (comparativ cu poziția ridicată) fluxul sanguin colateral al țesuturilor sale, ceea ce crește rata de supraviețuire a flapsurilor de piele formate în timpul operației.

Defecte de piele de plastic. Defectele de pe piele a palmei și a suprafeței palmarale a degetelor sunt cel mai adesea rezultatul exciziei zonelor modificate ale cicatricilor, precum și îndepărtarea degetului din poziția unei contracții severe de flexie. În cazul în care apare o defecțiune a pielii la nivelul suliului palmar distal, aceasta nu este o problemă, deoarece se potrivește complet cu tehnica "palmei deschise" (vezi mai jos).

Defectele cutanate la nivelul falangelor principale, se recomandă închiderea cu ajutorul flapsurilor transversale.

În operațiunile de recurență a bolii, când este uneori necesar să se acopere suprafețe mari de piele modificată prin cicatrici, chirurgul poate folosi plasturi de insulină din antebraț sau chiar plasturi detașiți.

Este important de subliniat faptul că încercările de a folosi grefe de piele divizată pentru a înlocui defectele cutanate se termină adesea în eșec datorită ridurilor lor cicatriciale ulterioare și recăderii contracției.

Prevenirea necrozei de grefe de piele formate. Grafturile de piele formate în timpul operației au întotdeauna o cantitate redusă de sânge. Punerea în aplicare a următoarelor principii permite menținerea nivelului său suficient:
- formarea de patch-uri cu o lățime semnificativă a bazei cu lungimea optimă;
- lipsa tampoanelor de tensionare la suturarea ranilor;
- poziția optimă a mâinii în perioada postoperatorie.

Prevenirea formării hematomului se realizează prin respectarea următoarelor reguli:
- după îndepărtarea hamului și refacerea circulației sângelui în mână, este necesară hemostaza atentă;
- dacă există clape semnificative la nivelul palmei și oportunitatea impunerii unei suturi orb pe rană, se poate folosi o cusătura de compresie a dansatorului (fig.27.11.5);
- o măsură eficientă pentru prevenirea formării hematoamelor sub piele a suprafeței palmar a mâinii este utilizarea tehnicii "palmă deschisă" (vezi mai jos).

Rănirea rănilor. Există două opțiuni principale pentru închiderea plăgilor după aponevrectomii: 1) cusătura surdă și 2) metoda "palmei deschise".

Impunerea unei suturi primare surde este posibilă în majoritatea cazurilor pe toată rana chirurgicală, dar deseori duce la tensiunea tisulară. Dacă, la nivelul degetelor plasticului Z, marginile rănii ale pielii pot elibera linia cusăturilor, atunci la nivelul metacarpului există întotdeauna o anumită tensiune a țesuturilor (cu extensia completă a degetelor).

Aceasta afectează, în general, perioada postoperatorie datorită pericolului de formare a hematoamelor sub flapsuri și necrozei acestora.

Tehnica "palma deschisă" implică impunerea suturilor primare surde pe toate inciziile pielii, cu excepția accesului de-a lungul sulcusului palmar distal. Utilizarea ulterioară a acestei abordări a confirmat următoarele avantaje:
- frecvența necrozei grefelor cutanate din zona palmei scade aproape la zero;
- nu se formează geamul sub lambouri, respectiv nu există suprapunere;
- scade intensitatea durerii datorită tensiunii reduse pe linia suturii.

Practica a arătat că accesul de-a lungul suliului palmar distal poate fi parțial suturat, dar numai în acele zone în care marginile pielii nu se disting practic, chiar cu extensia completă a degetelor.

Potrivit lui G.Foucher et al., Metoda "palmei deschise" dă rezultate bune. În același timp, durata medie a vindecării unei răni de palmier a fost, potrivit autorilor, de 32 de zile, perioada de invaliditate temporară a fost de 42 de zile.

Perioada postoperatorie. Principiile tratamentului postoperator al pacienților după aponeurotomie s-au schimbat puțin de la administrarea Dupuytren. Acestea includ:
- fixarea degetelor în poziția de extindere a articulațiilor metacarpofalangeale, ținând cont de tensiunile grefelor cutanate și de starea de alimentare cu sânge a falangelor distal ale degetului;
- mișcările active ale degetelor încep de la 5-7 zi după operație;
- timp de 4-6 săptămâni după operație, degetele trebuie fixate în poziția de extensie între exerciții, precum și pe timp de noapte.

Dermoaponevrektomiya implică o excizie largă a pielii modificate prin cicatrice și este efectuată în timpul recidivelor. În același timp, toate țesuturile de pe suprafața palmară a degetului, conținând punți fibroase și ligamentele cutanate, sunt excizate cât mai mult posibil (figura 27.11.6).

Accesul longitudinal trece în spatele liniei laterale neutre a degetului. Pielea este excizată de la nivelul sulului palmar distal până la articulația distală interfalangială. Pentru a nu afecta circulația sângelui în deget și funcția sa, legăturile neurovasculare și peretele canalului osos-fibros se păstrează. Rana este închisă cu o grefă de piele cu strat complet.

Cu o bună alimentare cu sânge la patul perceptiv, încorporarea clapei pielii oferă un bun rezultat cosmetic. În același timp, mobilitatea degetelor este întotdeauna semnificativ redusă. Deseori există recidive.

Corectarea artrodezei în articulațiile degetului este o operație paliativă care vizează îmbunătățirea poziției degetului (de obicei V) în stadiile foarte avansate de dezvoltare a contracției lui Dupuytren. De regulă, artrodeza îmbinării metacarpofalangeale se efectuează cu rezecție a capetelor articulare ale oaselor, astfel încât capetele fragmentelor osoase să se potrivească într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional pentru deget.

Intervenția poate fi combinată cu aponeurotomie și aponeurotomie.

Amputarea degetului este o intervenție chirurgicală rară, care se efectuează în timpul recidivelor și a formelor avansate de contracție a lui Dupuytren, de obicei la cererea urgentă a unui pacient vârstnic. Baza pentru această cerință este lipsa pregătirii psihologice a pacientului pentru tratamentul pe termen lung, cu puține perspective pentru alte tipuri de intervenții.

Utilizarea dispozitivelor de fixare exterioară este posibilă pentru îndepărtarea prealabilă (înainte de aponeurotomie) a degetului din poziția de flexie semnificativă.

Întreruperea lentă poate atenua coardele fibroase și poate provoca un deget să se îndrepte. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil și, uneori, însoțit de necroză a zonei pielii care acoperă cordoanele fibroase.

Recidivă și focare noi de contracție dupuytren

Recurența contracției Dupuytren se produce atunci când se elimină non-radicală focare de aponeuroză modificată fibroasă. Riscul de recurență este semnificativ crescut atunci când părăsesc zonele modificate ale cicatricilor ale pielii.

Conform unui număr de autori, rata de recurență este de 28-46,5% și crește odată cu creșterea perioadei de observație la 100%.

Este necesar să se facă distincția între continuarea dezvoltării bolii și apariția de focare noi în zonele anatomice îndepărtate (de la focalizarea primară) ale mâinii de la recăderi. Aceasta se întâmplă în 18-45% din cazuri și necesită tratament suplimentar.