Grupa farmacologică - Anticoagulante

Subgrupurile preparate sunt excluse. permite

descriere

Anticoagulantele inhibă, în general, apariția fibrelor fibrinice; împiedică formarea cheagurilor de sânge, contribuie la încetarea creșterii cheagurilor de sânge care au apărut deja, cresc efectul enzimelor fibrinolitice endogene asupra cheagurilor de sânge.

Anticoagulantele sunt împărțite în două grupe: a) anticoagulante directe - acțiune rapidă (heparină de sodiu, suproparină de calciu, enoxaparină de sodiu etc.), eficace in vitro și in vivo; b) anticoagulante indirecte (antagoniști ai vitaminei K) - cu acțiune îndelungată (warfarină, fenindionă, acenocumarol etc.), acționează numai in vivo și după perioada latentă.

Efectul anticoagulant al heparinei este asociat cu un efect direct asupra sistemului de coagulare a sângelui datorită formării de complexe cu mulți factori de hemocoagulare și se manifestă prin inhibarea fazelor de coagulare I, II și III. Heparina în sine este activată numai în prezența antitrombinei III.

Anticoagulanții acțiunii indirecte - derivații de oxicumarină, indandionă, inhibă competitiv vitamina K reductază, care inhibă activarea acesteia din urmă în organism și oprește sinteza factorilor de hemostază de plasmă dependentă de vitamina K - II, VII, IX, X.

Anticoagulante: o analiză a medicamentelor, a utilizării, a indicațiilor, a alternativelor

Anticoagulante - un grup de medicamente care suprimă activitatea sistemului de coagulare a sângelui și previne formarea cheagurilor de sânge datorită formării reduse a fibrinei. Acestea afectează biosinteza anumitor substanțe din organism care modifică vâscozitatea sângelui și inhibă procesele de coagulare.

Anticoagulantele sunt utilizate în scopuri terapeutice și profilactice. Sunt produse în diferite forme de dozare: sub formă de tablete, soluții injectabile sau unguente. Doar un specialist poate alege medicamentul potrivit și dozajul acestuia. Terapia inadecvată poate dăuna corpului și poate cauza consecințe grave.

Mortalitatea ridicată din cauza bolilor cardiovasculare este cauzată de formarea trombozei: tromboza vasculară a fost detectată la aproape fiecare a doua deces de patologia cardiacă la autopsie. Embolismul pulmonar și tromboza venoasă sunt cele mai frecvente cauze de deces și de invaliditate. În acest sens, cardiologii recomandă începerea utilizării anticoagulantelor imediat după diagnosticarea bolilor inimii și a vaselor de sânge. Utilizarea timpurie a acestora previne formarea unui cheag de sânge, creșterea și înfundarea vaselor de sânge.

Din cele mai vechi timpuri, medicina tradițională a folosit hirudin - cel mai faimos anticoagulant natural. Această substanță face parte din saliva leechului și are un efect anticoagulant direct, care durează două ore. În prezent, pacienții sunt prescrise medicamente sintetice, mai degrabă decât cele naturale. Mai mult de o sută de denumiri de medicamente anticoagulante sunt cunoscute, ceea ce vă permite să alegeți cea mai potrivită, luând în considerare caracteristicile individuale ale organismului și posibilitatea utilizării lor combinate cu alte medicamente.

Majoritatea anticoagulantelor au un efect nu asupra cheagului de sânge în sine, ci asupra activității sistemului de coagulare a sângelui. Ca rezultat al unui număr de transformări, factorii de coagulare în plasmă și producția de trombină, o enzimă necesară pentru formarea firelor de fibrină care alcătuiesc cheagul trombotic, sunt suprimate. Procesul de cheaguri de sânge încetinește.

Mecanism de acțiune

Anticoagulantele asupra mecanismului de acțiune sunt împărțite în medicamente de acțiune directă și indirectă:

• Anticoagulantele "directe" au un efect direct asupra trombinei și își reduc activitatea. Aceste medicamente sunt inhibitori ai trombinei, dezactivatori de protrombină și inhibă procesul de tromboză. Pentru a evita sângerările interne, este necesar să se monitorizeze parametrii de coagulare a sângelui. Anticoagulantele de acțiune directă pătrund rapid în organism, sunt bine absorbite în tractul gastro-intestinal, ajung la ficat prin hematogeni, exercită efectul lor curativ și sunt excretate cu urină.
• Anticoagulantele "indirecte" afectează biosinteza enzimelor laterale ale sistemului de coagulare a sângelui. Ei distrug complet trombina și nu doar inhibă activitatea ei. În plus față de efectul anticoagulant, medicamentele din acest grup îmbunătățesc alimentarea cu sânge a miocardului, relaxează mușchii netezi, elimină ureele din organism și au un efect de scădere a colesterolului. Alocați anticoagulante "indirecte", nu numai pentru tratamentul trombozei, ci și pentru prevenirea acestora. Aplicați-le exclusiv în interior. Tabletele sunt utilizate mult timp pe bază de ambulatoriu. Renunțarea bruscă a medicamentului poate duce la creșterea nivelurilor de protrombină și tromboză.

Separat, emit medicamente care inhibă coagularea sângelui, ca anticoagulante, dar și alte mecanisme. Acestea includ "acid acetilsalicilic", "aspirină".

Anticoagulante cu acțiune directă

heparină

Cel mai popular reprezentant al acestui grup este heparina și derivații acesteia. Heparina inhibă lipirea trombocitelor și accelerează fluxul sanguin în inimă și rinichi. În același timp, aceasta interacționează cu macrofagele și proteinele plasmatice, ceea ce nu exclude posibilitatea formării de trombi. Medicamentul reduce tensiunea arterială, are un efect de scădere a colesterolului, sporește permeabilitatea vasculară, inhibă proliferarea celulelor musculare netede, promovează dezvoltarea osteoporozei, inhibă imunitatea și crește diureza. Heparina a fost izolată pentru prima dată din ficat, ceea ce ia determinat numele.

Heparina se administrează intravenos în cazuri de urgență și subcutanat în scopuri profilactice. Pentru utilizare locală, se utilizează unguente și geluri, care conțin compoziția de heparină și asigură un efect antitrombotic și antiinflamator. Preparatele pe bază de heparină sunt aplicate într-un strat subțire pe piele și frecate cu mișcări blânde. De obicei, gelurile Lioton și Hepatrombin sunt utilizate pentru a trata tromboflebita și tromboza, precum și unguent Heparin.

Efectul negativ al heparinei asupra procesului de tromboză și permeabilitatea vasculară crescută sunt cauzele unui risc crescut de sângerare în timpul tratamentului cu heparină.

Heparine cu greutate moleculară scăzută

Heparinele cu greutate moleculară scăzută au o biodisponibilitate ridicată și o activitate antitrombotică, acțiune prelungită, risc scăzut de complicații hemoroidale. Proprietățile biologice ale acestor medicamente sunt mai stabile. Datorită absorbției rapide și a unei perioade lungi de eliminare, concentrația de medicamente din sânge rămâne stabilă. Medicamentele din acest grup inhibă factorii de coagulare a sângelui, inhibă sinteza trombinei, au un efect slab asupra permeabilității vasculare, îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și aprovizionarea cu sânge a organelor și țesuturilor, stabilizând funcțiile lor.

Heparinele cu greutate moleculară scăzută cauzează rareori efecte secundare, deplasând astfel heparina din practica terapeutică. Acestea sunt injectate subcutanat în suprafața laterală a peretelui abdominal.

1. "Fragmin" este o soluție limpede sau gălbui care are un efect ușor asupra adeziunii plachetare și a hemostazei primare. Este interzisă intrarea intramusculară. Fragmin în doze mari prescrise pacienților imediat după intervenție chirurgicală, în special cei care prezintă un risc crescut de sângerare și de dezvoltare a disfuncției plachetare.
2. Klyarin este un anticoagulant "direct" care afectează majoritatea fazelor de coagulare a sângelui. Medicamentul neutralizează enzimele sistemului de coagulare și se utilizează pentru tratarea și prevenirea tromboembolismului.
3. "Clexane" este un medicament cu acțiune farmacologică antitrombotică și antiinflamatorie. Înainte de numirea sa este necesară anularea tuturor medicamentelor care afectează hemostaza.
4. "Fraksiparin" - o soluție cu efecte antitrombotice și anticoagulante. Hematoame subcutanate sau noduli densi dispar adesea la locul injectării, care dispar după câteva zile. Inițial, tratamentul cu doze mari poate determina sângerare și trombocitopenie, care dispare în cursul terapiei ulterioare.
5. "Wessel Due F" este un produs natural obținut din mucoasa intestinală a animalelor. Medicamentul inhibă activitatea factorilor de coagulare, stimulează biosinteza prostaglandinelor, reduce nivelul fibrinogenului din sânge. Wessel Due F sterilizează trombul deja format și se folosește pentru a preveni formarea trombilor în artere și vene.

Atunci când se utilizează medicamente din grupul de heparine cu greutate moleculară mică, este necesar să se respecte cu strictețe recomandările și instrucțiunile de utilizare a acestora.

Inhibitori ai trombinei

Reprezentantul principal al acestui grup este "Hirudin". În inima medicamentului este o proteină, descoperită mai întâi în salivă de lipitori medicali. Acestea sunt anticoagulante care acționează direct în sânge și sunt inhibitori direcți ai trombinei.

"Hirugen" și "Hirulog" sunt analogi sintetici ai "Girudin", reducând rata mortalității în rândul persoanelor cu boli de inimă. Acestea sunt medicamente noi în acest grup, care au un număr de avantaje față de derivații heparinei. Datorită acțiunii prelungite a acestora, industria farmaceutică dezvoltă în prezent forme orale de inhibitori ai trombinei. Aplicarea practică a întreprinderilor Girugen și Girulog este limitată de costul ridicat al acestora.

Lepirudina este un medicament recombinant care leagă ireversibil trombina și este utilizat pentru a preveni tromboza și tromboembolismul. Este un inhibitor direct al trombinei, blocând activitatea trombogenică și acționând asupra trombinei, care este într-un cheag. Reduce mortalitatea din infarctul miocardic acut și necesitatea intervenției chirurgicale cardiace la pacienții cu angină pe termen lung.

Indicații anticoagulante indirecte

Droguri, anticoagulante de acțiune indirectă:

• "Fenilina" - un anticoagulant care se absoarbe rapid și complet, pătrunde cu ușurință în bariera histohematogenă și se acumulează în țesuturile corpului. Acest medicament, în funcție de pacienți, este considerat unul dintre cele mai eficiente. Îmbunătățește starea de sânge și normalizează parametrii de coagulare a sângelui. După tratament, starea generală a pacienților se îmbunătățește rapid: crampele și amorțeala picioarelor dispar. În prezent, Fenilin nu este utilizat din cauza riscului crescut de efecte nedorite.
• "Neodicumarin" - un mijloc de inhibare a procesului de formare a cheagurilor de sânge. Efectul terapeutic al Neodicoumarin nu apare imediat, ci după acumularea medicamentului în organism. Inhibă activitatea sistemului de coagulare a sângelui, are un efect de scădere a lipidelor și mărește permeabilitatea vasculară. Se recomandă pacienților să respecte cu strictețe timpul de admitere și doza de medicament.
• Cel mai frecvent medicament din acest grup este warfarina. Este un agent anticoagulant care blochează sinteza factorilor de coagulare a sângelui în ficat, ceea ce reduce concentrația lor în plasmă și încetinește procesul de formare a cheagurilor de sânge. "Warfarina" se distinge prin efectul său timpuriu și încetarea rapidă a efectelor nedorite la doze mai mici sau retragerea medicamentului.

Video: Noi anticoagulante și warfarină

Utilizarea anticoagulantelor

Primirea de anticoagulante este indicată pentru bolile inimii și vaselor de sânge:

Admiterea necontrolată a anticoagulantelor poate duce la apariția complicațiilor hemoragice. Cu ajutorul unui risc crescut de sângerare, în locul agenților anticoagulanți trebuie utilizați agenți antiagreganți mai siguri.

Contraindicații și efecte secundare

Anticoagulantele sunt contraindicate persoanelor care suferă de următoarele boli:

• Ulcerul ulcer și ulcerul duodenal 12,
• Sângerări hemoroizi,
• Hepatita cronică și fibroza hepatică,
• Insuficiență renală și hepatică
• urolitiază,
• Trombocitopenic purpura,
• Deficitul de vitamina C și K
• Endocardita și pericardita,
• Tuberculoza pulmonară cavernosă,
• Pancreatita hemoragică,
• Neoplasmele maligne,
• Infarctul miocardic cu hipertensiune arterială,
• Anevrism intracerebral,
• leucemie,
• alcoolism,
• Boala Crohn,
• Retinopatia hemoragică.

Anticoagulantele sunt interzise în timpul sarcinii, alăptării, menstruației, în perioada postpartum timpuriu, precum și în vârstă și în vârstă.

Efectele secundare ale anticoagulantelor includ: simptome de dispepsie și intoxicație, alergii, necroză, erupție cutanată, piele toracică, disfuncție renală, osteoporoză, alopecie.

Complicațiile terapiei anticoagulante - reacții hemoragice sub formă de sângerări din organele interne: gură, nazofaringe, stomac, intestine, precum și hemoragii la nivelul mușchilor și articulațiilor, apariția sângelui în urină. Pentru a preveni dezvoltarea efectelor periculoase asupra sănătății ar trebui să se monitorizeze indicatorii de bază ai sângelui și să se monitorizeze starea generală a pacientului.

agenţii antiplachetari

Agenții antiplachetari sunt agenți farmacologici care reduc coagularea sângelui prin suprimarea lipirii trombocitelor. Scopul lor principal este de a spori eficiența anticoagulantelor și, împreună cu acestea, împiedică procesul de formare a cheagurilor de sânge. Agenții antiplachetari au, de asemenea, o acțiune artritică, vasodilatatoare și antispasmodică. Un reprezentant proeminent al acestui grup este "acidul acetilsalicilic" sau "aspirina".

Lista celor mai cunoscuți agenți antiplachetari:

• "Aspirina" este cel mai eficient agent antiplachetar disponibil în prezent sub formă de tablete și destinat administrării orale. Inhibă agregarea plachetară, provoacă vasodilatație și previne formarea cheagurilor de sânge.
• Tiklopidin - agent antiplachetar care inhibă aderarea trombocitelor, îmbunătățește microcirculația și prelungește timpul de sângerare. Medicamentul este prescris pentru prevenirea trombozei și pentru tratamentul bolii coronariene, atacului de cord și bolii cerebrovasculare.
• "Tirofiban" - un medicament care previne agregarea plachetară, ceea ce duce la tromboză. De obicei, medicamentul este utilizat împreună cu "heparina".
• "Dipiridamolul" extinde vasele coronariene, accelerează fluxul sanguin coronarian, îmbunătățește aportul de oxigen la miocard, proprietățile reologice ale sângelui și circulația cerebrală, scade tensiunea arterială.

Indicații anticoagulante indirecte: indicații și contraindicații. Prezentare generală a fondurilor

Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică formarea de cheaguri de sânge în vase. Acest grup include 2 subgrupe de medicamente: anticoagulante directe și indirecte. Am vorbit deja despre anticoagulante directe mai devreme. În același articol, am descris pe scurt principiul funcționării normale a sistemului de coagulare a sângelui. Pentru a înțelege mai bine mecanismele de acțiune ale anticoagulantelor indirecte, recomandăm cu insistență cititorului să se familiarizeze cu informațiile disponibile acolo, cu ceea ce se întâmplă în mod normal - știind acest lucru, vă va fi mai ușor să aflați ce faze de coagulare afectează preparatele descrise mai jos și care sunt efectele lor.

Mecanismul de acțiune al anticoagulantelor indirecte

Drogurile din acest grup sunt eficiente doar prin introducerea directă în organism. Atunci când le amestecați cu sânge în laborator, acestea nu afectează coagularea. Ei nu acționează direct asupra cheagului de sânge, dar afectează sistemul de coagulare prin ficat, provocând o serie de reacții biochimice, care duc la o stare similară hipovitaminozelor K. Ca urmare, activitatea factorilor de coagulare plasmatică scade, trombina se formează mai lent și, prin urmare, trombilor.

Farmacocinetica și farmacodinamica anticoagulantelor indirecte

Ei bine și destul de repede, aceste medicamente sunt absorbite în tractul gastro-intestinal. Cu fluxul sanguin ajung la diferite organe, în special ficatul, unde își desfășoară efectele.
Rata de debut, durata efectului și timpul de înjumătățire al diferitelor medicamente din această clasă variază.

Excretați din organism, în principal cu urină. Unii membri ai clasei vopsea urină roz.

Acțiunea anticoagulantă a medicamentelor din acest grup este exercitată de sinteza defectuoasă a factorilor de coagulare, care reduc treptat viteza acestui proces. În plus față de efectul anticoagulant, aceste medicamente reduc tonul mușchilor bronhiilor și intestinelor, cresc permeabilitatea peretelui vascular, reduc conținutul de lipide din sânge, inhibă reacția antigenului cu anticorpul, stimulează excreția acidului uric.

Indicații și contraindicații pentru utilizare

Anticoagulante indirecte sunt utilizate pentru a preveni și trata tromboza și tromboembolismul în următoarele condiții:

• după intervenții chirurgicale la nivelul inimii și vaselor de sânge;
• cu infarct miocardic;
• TELA - cu tromboembolism pulmonar;
• cu fibrilație atrială;
• cu anevrism al ventriculului stâng;
• cu tromboflebită a venelor superficiale ale extremităților inferioare;
• cu trombangiită obliterans;
• cu endarterită obliterantă.

Contraindicațiile privind utilizarea drogurilor în acest grup sunt:

• hemaglutinină;
• hemoragie;
• alte boli asociate cu coagularea redusă a sângelui;
• creșterea permeabilității vasculare;
• maladii neoplasme;
• ulcer gastric și ulcer duodenal;
• încălcări grave ale rinichilor și ficatului;
• pericardită;
• infarct miocardic, însoțit de tensiune arterială crescută;
• perioada de gestație;
• aceste medicamente nu trebuie luate în timpul menstruației (cu 2 zile înainte de începerea planificată, medicamentul este anulat) și în perioada postpartum timpuriu;
• cu prudență prescris pacienților vârstnici și senile.

Caracteristicile acțiunii și utilizării anticoagulantelor indirecte

Spre deosebire de anticoagulante directe, efectul medicamentelor din acest grup nu apare imediat, ci ca substanța activă se acumulează în organe și țesuturi, adică încet. Ei acționează, dimpotrivă, mai mult. Viteza, puterea acțiunii și gradul de acumulare (acumulare) a diferitelor medicamente din această clasă variază.

Acestea sunt aplicate exclusiv pe cale orală sau pe cale orală. Nu se poate utiliza intramuscular, intravenos sau subcutanat.

Opriți tratamentul cu anticoagulante indirecte nu trebuie să le administrați imediat, dar treptat - reduceți lent doza și creșteți timpul dintre administrarea medicamentului (până la 1 dată pe zi sau chiar în fiecare zi). Renunțarea bruscă a medicamentului poate determina o creștere bruscă compensatorie a nivelului sanguin al protrombinei, care va provoca tromboză.

În caz de supradozaj de medicamente din acest grup sau de utilizare prelungită a acestora, acestea pot provoca sângerări și vor fi asociate nu numai cu o scădere a coagulării sângelui, ci și cu o creștere a permeabilității pereților capilare. Rareori, în această situație apar sângerări din gură și nazofaringe, sângerări gastrointestinale, hemoragii la nivelul mușchilor și cavității articulare și sânge în urină, hematurie micro- sau brută.

Pentru a evita dezvoltarea complicațiilor descrise mai sus, în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte este necesară monitorizarea stării pacientului și a parametrilor de coagulare a sângelui în laborator. Odată la fiecare 2-3 zile și, în unele cazuri, mai des, trebuie determinat timpul de protrombină și urina trebuie examinată pentru prezența celulelor roșii din sânge (hematuria, adică sângele din urină este unul din primele semne de supradozaj al medicamentului). Pentru un control mai complet, în plus față de conținutul de protrombină din sânge, trebuie să se determine și alți indicatori: toleranța la heparină, timpul de recalcifiere, indicele de protrombină, fibrinogenul plasmatic, conținutul de protrombină prin metoda în 2 pași.

Nu trebuie prescris simultan cu aceste medicamente grupul de salicilați (în special acidul acetilsalicilic), deoarece acestea contribuie la creșterea concentrației de anticoagulant liber în sânge.

Drogurile grupului indirect de anticoagulante sunt de fapt puține. Acestea sunt neodicoumarin, acenocumarol, warfarină și fenendionă.
Luați în considerare fiecare dintre ele în detaliu.

Neodicumarina (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Atunci când ingestia este absorbită relativ repede, timpul de înjumătățire este de 2,5 ore, excretat în urină nu în forma sa inițială, ci sub formă de produse metabolice.

Efectul așteptat al medicamentului începe să apară în 2-3 ore de la administrare, atinge un maxim în intervalul de 12-30 ore și durează încă două zile după întreruperea tratamentului.

Acesta este utilizat singur sau în plus față de terapia cu heparină.

Eliberarea formularului - pastile.

Dozarea conform schemei, doza zilnică maximă - 0,9 g. Doza este selectată în funcție de indicatorii de timp de protrombină.

Acenocumarol (Syncumar)

Este bine absorbit când este luat pe cale orală. Ea are un efect cumulativ (adică acționează atunci când o cantitate suficientă se colectează în țesuturi). Efectul maxim este observat 24-48 de ore după începerea tratamentului cu acest medicament. După eliminare, nivelul său normal de protrombină este determinat după 48-96 ore.

Eliberarea formularului - pastile.

Luați înăuntru. În prima zi, doza recomandată este de 8-16 mg. În plus, doza de medicament depinde de valorile protrombinei. De regulă, doza de întreținere - 1-6 mg pe zi.
Posibilă sensibilitate crescută a pacientului la acest medicament. În cazul apariției reacțiilor alergice, aceasta trebuie anulată.

Phenindionă (fenilină)

Scăderea coagulării sângelui se observă după 8-10 ore după administrarea medicamentului, atingând un maxim în aproximativ o zi. Ea are un efect cumulativ pronunțat.

Eliberarea formularului - pastile.

Doza inițială este în primele 2 zile, de la 0,03 până la 0,05 g de trei ori pe zi. Dozele suplimentare ale medicamentului sunt selectate individual, în funcție de parametrii de sânge: indicele de protrombină nu trebuie să fie mai mic de 40-50%. Doza maximă unică - 0,05 g, zilnic - 200 mg.

În cazul tratamentului cu fenilină, este posibil să se pată pielea și să se schimbe culoarea urinei. Dacă apar aceste simptome, înlocuiți fenendiona cu un alt anticoagulant.

Warfarina (Warfarina)

În tractul gastro-intestinal se absoarbe complet. Timpul de înjumătățire este de 40 de ore. Efectul anticoagulant începe la 3-5 zile după începerea tratamentului și durează 3-5 zile după întreruperea tratamentului.

Disponibil în tablete.
Începeți tratamentul cu 10 mg o dată pe zi, după 2 zile doza este redusă de 1,5-2 ori - până la 5-7,5 mg pe zi. Terapia se efectuează sub controlul valorii INR a sângelui (raport internațional normalizat). În anumite situații clinice, de exemplu, atunci când se pregătește pentru tratamentul chirurgical, dozele recomandate ale medicamentului variază și se determină individual.

Îmbunătățirea efectului anticoagulant al warfarinei aspirină și al altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: heparină, dipiridamol, simvastatină. Efectul de slăbire a colestiraminei, a vitaminei K, laxative, paracetamolului într-o doză mare.

Anticoagulantele indirecte sunt medicamente foarte grave care, dacă sunt administrate neprofesional, pot provoca o serie de complicații grave, chiar și amenințătoare de viață. Informațiile de mai sus sunt furnizate numai în scop informativ. În nici un caz, nu prescrie aceste medicamente pentru tine sau pentru cei dragi: nu poți determina decât dacă ai nevoie de ele și numai un doctor poate alege o doză eficientă și sigură!

Ce doctor să contactezi

De obicei, un agent antiplachetar de acțiune indirectă este prescris de un cardiolog, chirurg cardiac, flebolog sau chirurg vascular. Dacă un pacient ia aceste medicamente pentru o perioadă lungă de timp (de exemplu, warfarina în fibrilația atrială), atunci un terapeut poate monitoriza eficacitatea lor.

Vengerovsky / 50 Anticoagulante

Anticoagulantele împiedică formarea cheagurilor de fibrină. Acestea sunt clasificate în anticoagulante ale acțiunii directe și indirecte.

Anticoagulantele cu acțiune directă inactivează factorii de coagulare care circulă în sânge, sunt eficienți într-un studiu in vitro și sunt utilizați pentru conservarea, tratamentul și prevenirea bolilor și complicațiilor tromboembolice.

Anticoagulantele indirecte (orale) sunt antagoniști ai vitaminei C, încalcă activarea factorilor de coagulare dependenți de această vitamină în ficat, sunt eficienți numai in vivo și sunt utilizați în scopuri terapeutice și profilactice.

ACȚIUNI ANTIKOAGULANȚI ACȚIONALI (INHIBITOȚI DE TROMBIN)

Anticoagulantele directe reduc activitatea enzimatică a trombinei (factorul de coagulare IIa) în sânge. Există două grupuri de anticoagulante, în funcție de mecanismul de inhibare a trombinei. Primul grup este un inhibitor selectiv, specific, independent de antitrombina III (oligopeptide, hirudin, argatroban). Ei neutralizează trombina prin blocarea centrului său activ. Un alt grup este activatorul de heparină al antitrombinei 111.

HIRUDIN este o polipeptidă (65-66 aminoacizi) de lipitori de saliva (Hirudo medici-nalis) cu o masă moleculară de aproximativ 7 kDa. În prezent, hirudina este produsă de ingineria genetică. Hirudin inhibă selectiv și reversibil trombina, formând un complex stabil cu centrul său activ, nu afectează alți factori de coagulare a sângelui. Hirudin elimină toate efectele trombinei - conversia fibrinogenului în fibrină, activarea factorilor V (proaccelerină, plasma As-globulină), VIII (globulele antihemofilice), XIII (enzima care provoacă înfășurarea filamentelor fibrinice), agregarea plachetară.

Medicamentul recombinant hirudin - LEPIRUDIN (REFLUDAN) este obținut dintr-o cultură a celulelor de drojdie. Când este injectat într-o venă, lepirudina prelungește timpul de tromboplastină parțială activată (APTT) de 1,5-3 ori. Eliminat de rinichi (45% sub formă de metaboliți). Perioada de semi-eliminare în prima fază este de 10 minute, în a doua fază este de 1,3 ore. Este utilizat ca remediu suplimentar pentru terapia trombolitică a infarctului miocardic acut, pentru tratamentul anginei instabile și prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții ortopedici.

În 1916 Studentul medical american J. McLan a studiat procoagulantul solubil în aer, izolat din ficat. În acest experiment, a fost descoperit un anticoagulant fosfolipid necunoscut anterior. În 1922 Howell a primit heparină, un guanylat solubil în apă, glicozaminoglican sulfat. J. McLen era la acel moment un angajat al laboratorului condus de Howell.

HEPARIN (ficat lat.hepar) constă din reziduuri de N-acetil-D-glucozamină și acid D-glucuronic (sau izomerul său de acid L-iduronic), depus în granulele secretoare ale celulelor grase. Într-o granulă, la miezul proteic se adaugă 10-15 lanțuri, incluzând 200-300 subunități de monozaharide (greutatea moleculară a peptidoglicanului este de 750-1000 kDa). În interiorul granulelor, monozaharidele suferă sulfatare. Înainte de secreție, heparina este scindată la fragmente cu o mase moleculare de 5-30 kDa (în medie, 12-15 kDa) de către enzima endo-ß-D-glucuronidază. Nu este detectat în sânge, deoarece este distrus rapid. Numai cu mastocitoză sistemică, când apare degranularea masivă a celulelor mastocite, polizaharidul apare în sânge și reduce în mod semnificativ coagularea acestuia.

Pe suprafața celulară și în matricea extracelulară sunt glicozaminoglicani, aproape de heparină (heparinoide), sulfat de β-heparan și sulfat de dermatan. Acestea au proprietățile unor anticoagulante slabe. Odată cu destrămarea celulelor tumorale maligne, heparanul și dermatanul sunt eliberați în sânge și provoacă sângerări.

Centrul activ al heparinei este reprezentat de pentasaccharidă cu următoarea compoziție:

N-acetilglucozamină b-O-sulfat - acid D-glucuronic - 3,6-0-disulfat de N-sulfatat acid - 2'O-sulfat de acid L-iduronic - 6-O-sulfat N-sulfatat.

O astfel de pentasaccharidă se găsește în aproximativ 30% din moleculele de heparină, într-un număr mai mic de molecule de heparan, absent în dermatan.

Heparina are o încărcătură negativă puternică care este dată grupărilor sulfat de eter. Se leagă la receptorii de heparitină ai endoteliului vascular și este adsorbit pe trombocite și alte celule sanguine, care este însoțită de o încălcare a adeziunii și a agregării datorită repulsiei încărcăturilor negative. Concentrația de heparină din endotel este de 1000 de ori mai mare decât în ​​sânge.

În 1939 K.Brinkhousy și personalul său au descoperit că efectul anticoagulant al heparinei este mediat de polipeptida endogenă din plasmă de sânge. După 30 de ani, acest factor al sistemului anticoagulant a fost identificat ca antitrombină III. Acesta este sintetizat în ficat și este o polipeptidă glicozilată monocatenară cu o greutate moleculară de 58-65 kDa, omologă cu inhibitorul de protează - (X | - antitripsină.

Doar 30% din moleculele de heparină cu un centru activ de pentasaccharide au afinitate pentru antitrombina III și un efect biologic.

Heparina servește ca o matrice pentru legarea antitrombinei 111 la factorii de coagulare și modifică stereoconformarea centrului său activ. În combinație cu heparina, antitrombina III activează factorii de coagulare ai grupării serin proteazei -Ha (trombina), IXa (autopotrombinul II). Xa (autoprothrombin III, factorul Stuart-Prauer).Xla (precursor de tromboplastină în plasmă). HPA (factor Hageman), precum și kallikreină și plasmină. Heparina accelerează proteoliza trombinei la 1000-2000 de ori.

Pentru a inactiva trombina, heparina trebuie să aibă o greutate moleculară de 12-15 kDa. pentru distrugerea factorului Xa a unei greutăți moleculare suficiente de 7 kDa. Distrugerea trombinei este însoțită de efecte antitrombotice și anticoagulante, degradarea factorului Xa este doar un efect antitrombotic.

În absența antitrombinei III, apare rezistența la heparină. Sunt congenitale și dobândite (cu terapie cu heparină pe termen lung, hepatită, ciroză hepatică, sindrom nefrotic, sarcină) deficit de antitrombină III.

Heparina, în concentrație ridicată, activează al doilea inhibitor al trombinei, cofactorul heparinei II.

Heparina are proprietăți anti-aterosclerotice:

• Activează lipoproteina lipaza (această enzimă catalizează hidroliza trigliceridelor în compoziția chilomicronilor și lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută);

• Inhibă proliferarea și migrarea celulelor endoteliale și ale mușchilor netezi ai peretelui vascular.

Alte efecte farmacologice ale heparinei sunt de importanță clinică:

• Acțiune imunosupresoare (încalcă cooperarea dintre limfocitele T și fi, inhibă sistemul complementar);

• Legarea histaminei și activarea histaminazei;

• Inhibarea hialuronidazei cu scăderea permeabilității vasculare;

• Inhibarea sintezei în exces de aldosteron;

• Creșterea funcției paratiroidiene (îndeplinește funcția cofactorului tisular al acestui hormon);

• Anestezic, antiinflamator, expansiune coronariană, hipotensivă, diuretică, economie de potasiu, acțiune hipoglicemică.

În anii 1980 sa constatat că heparina și heparinoidele sunt bine absorbite în tractul gastrointestinal prin difuzie pasivă, dar în membrana mucoasă sunt supuse desulfării parțiale, ceea ce reduce efectul anticoagulant. În sânge, heparina se leagă de proteinele care neutralizează heparina (glicoproteinele, factorul 4 al plachetelor), precum și de receptorii de pe endotel și de macrofage. În aceste celule, depolimerizează și pierde grupele sulfat de eter, apoi continuă să depolimerizeze în ficat prin heparinază. Heparinele native și depolimerizate sunt îndepărtate din organ prin schimb de ioni și cromatografie de afinitate, filtrare cu membrană, depolimerizare parțială a UFH.

NMG are o greutate moleculară de aproximativ 7 kDa, prin urmare este capabil să inactiveze numai factorul Xa, dar nu și trombina. Raportul dintre activitatea LMWH și factorul Xa și trombina este de 4: 1 sau 2: 1. în UFH - 1: 1. După cum se știe, efectul trombogen al factorului Xa este de 10-100 ori mai mare decât trombina. Factorul Xa, împreună cu factorul V, ioni de calciu și fosfolipide, formează enzima cheie pentru conversia protrombinei la trombină-protrombokinază; 1ED factorul Xa este implicat în formarea trombinei 50ED.

LMWH nu reduce agregarea plachetară, crește elasticitatea eritrocitelor, inhibă migrarea leucocitelor în centrul inflamației, stimulează secreția de activator de plasminogen de tip țesut de către endoteliu, ceea ce asigură liza locală a cheagului de sânge.

Caracteristici farmacocinetice NMG următoarele:

• Biodisponibilitatea la injectare sub piele atinge 90% (pentru medicamente UFH - 15-20%);

• Se leagă puțin de proteinele din sânge, endoteliul și macrofagele care neutralizează heparina;

• Perioada de semi-eliminare este de 1,5-4,5 ore, durata acțiunii fiind de 8-12 ore (administrată de 1-2 ori pe zi).

Medicamentele cu LMWH au o greutate moleculară de 3,4-6,5 kDa și sunt semnificativ diferite în ceea ce privește efectul lor anticoagulant (Tabelul 50.1).

Caracteristicile comparative ale medicamentelor cu heparină cu greutate moleculară mică

Ce sunt anticoagulantele. Lista, numele medicamentelor, efectele secundare, clasificarea

Problemele cu activitatea cardiacă și sistemul vascular apare adesea la om. Pentru prevenție, tratamentul acestor patologii produce medicamente - anticoagulante. Ce este, cum și cât de mult să le folosiți este descoperită în continuare.

Ce sunt anticoagulantele, principiul de funcționare

Anticoagulantele se numesc medicamente care îndeplinesc funcția de lichefiere a plasmei. Acestea ajută la prevenirea formării nodurilor trombotice, la minimizarea apariției atacului de cord, a accidentului vascular cerebral, precum și la blocarea venoasă și arterială.

Trebuie remarcat faptul că cheagurile de sânge formate anterior nu sunt resorbite cu ajutorul unor astfel de medicamente.

Drogurile sunt bine tolerate, susțin sănătatea persoanelor care au supape artificiale cardiace sau bătăi neregulate ale inimii. Dacă pacientul a suferit un atac de cord sau are alte afecțiuni cardiace (cardiomiopatie), el este, de asemenea, prescris anticoagulante.

Acțiunea unor astfel de fonduri vizează reducerea capacității coagulării sângelui, și anume, sub influența lor scade probabilitatea formării de cheaguri care pot bloca trecerea articulațiilor vasculare. Ca rezultat al tratamentului, riscul unui atac de cord sau accident vascular cerebral este minimizat.

Anticoagulantele (ceea ce este, particularitatea utilizării lor sunt descrise mai jos) sunt împărțite în grupuri:

• fiziologic - produs în mod constant de către organism și care intră în sânge;
• patologice - când sunt detectate în plasmă, ele sunt capabile să arate prezența oricărei patologii.

Primul grup este împărțit în:

• primar (sinteza lor are loc constant);
• secundar (produs după divizarea factorilor de flux sanguin prin dizolvarea fibrinei în acesta).

Preparate naturale primare

Acest grup de produse farmaceutice este împărțit în:

• inhibitori care se formează datorită auto-replicării fibrinului;
• antitrombina - principalul factor al proteinei plasmatice;
• antitromboplastinele sunt un factor al sistemului anti-coagulare plasmatic.

Dacă pacientul are o predispoziție de a reduce aceste substanțe, atunci există o șansă ca el să poată forma tromboză.

Grup de medicamente primare naturale:

Medicamente fiziologice secundare

Medicamentele de grup includ în formulă următoarele substanțe active:

1. Antitrombina I.
2. Antitrombina IX.
3. Meta-factorii XIa și Va.
4. Febrinopeptidy.
5. Auto 2-anticoagulant.
6. Antitromboplastiny.
7. PDF (substanțe care rezultă din dizolvarea fibrinului).

Preparate patologice

Odata cu dezvoltarea unor boli grave in sange, se formeaza inhibitori ai speciilor imune, acționând ca anticorpi specifici. Astfel de corpuri sunt destinate prevenirii coagulării.

Acestea includ inhibitori ai factori VII, IX. În cursul bolilor autoimune, un tip patologic de proteine ​​apare în sânge. Ele au proprietăți antimicrobiene și un efect copleșitor asupra factorilor de coagulare (II, V, Xa).

agenţii antiplachetari

Medicamentele reduc sinteza tromboxanului și sunt destinate prevenirii accidentului vascular cerebral și atacului de cord, care pot apărea din formarea cheagurilor de sânge lipite.

Aspirina este cea mai comună și mai benefică antiagregantă. Adesea, pacienții care au suferit o criză sunt prescrisi cu aspirină. Blochează formarea de formări sanguine condensate în arterele coronare. După consultarea unui specialist medical, este posibil să se utilizeze acest medicament în doze mici (pentru profilaxie).

Pacienții care au suferit un accident vascular cerebral și o înlocuire a valvei cardiace sunt prescrise ADP (inhibitori ai receptorilor de adenozin difosfat). Acest medicament este injectat într-o venă și previne formarea de cheaguri care pot bloca vasele.

Preparate pentru tromboză:

Ca orice alte medicamente, agenții antiplachetari au un număr de efecte secundare:

• oboseală constantă;
• frecvența manifestării arsurilor la stomac;
• dureri în cap;
• greață;
• dureri abdominale;
• o schimbare dramatică în scaun;
• fluxul de sânge din nas.

Cu astfel de manifestări, pacientul trebuie să vadă un specialist medical pentru a-și reassigna medicamentele.

De asemenea, există efecte secundare în care este necesar să nu mai luați medicamentul:

1. Reacții alergice (umflarea feței, laringelui, limbii, membrelor, buzelor, erupțiilor cutanate).
2. Vărsături în special cu prezența cheagurilor de sânge.
3. Scaunul este întunecat sau sângeros.
4. Prezența sângelui în urină.
5. Dificil inhalare și expirați.
6. Fără legătură.
7. Semne de aritmie.
8. Iellowness, vorbind despre proteinele pielii și ochilor.
9. Soreness de articulații.
10. Halucinații.

Unii pacienți sunt prescrise medicamente antiplachetare pe viață, așa că ar trebui să ia în mod sistematic sânge pentru a verifica coagularea.

Medicamente orale de generație nouă

Anticoagulante (ceea ce este și principiul impactului fondurilor asupra corpului descrise în articol) sunt indispensabile pentru multe boli. Potrivit statisticilor, cele mai multe dintre ele au o serie de limitări și efecte secundare. Dar producătorii elimină toate aspectele negative, datorită acestui fapt, eliberează mijloace noi și îmbunătățite ale noii generații.

Orice anticoagulant are atât părți pozitive, cât și negative. Oamenii de stiinta efectueaza studii de laborator suplimentare de droguri pentru a produce in continuare remedii universale pentru tromboza si afectiunile asociate si boli. Astfel de medicamente sunt dezvoltate pentru pacienții mai tineri (copii) și pentru cei care au contraindicații pentru utilizarea lor.

Avantajele medicamentelor moderne:

• riscul minim de flux sanguin spontan;
• medicamentele funcționează în 1,5 ore;
• cei mai mulți oameni care au indicii limitate pentru warfin pot lua deja produse noi;
• consumul de alimente și alte medicamente nu afectează eficacitatea PNP.

Dezavantaje PNP:

• testarea continuă a fondurilor;
• astfel de mijloace ar trebui să fie consumate în mod constant, fără goluri, deoarece acestea au o perioadă scurtă de acțiune;
• rareori, dar există efecte nedorite asociate cu intoleranța la componente.

Există o mică sumă de fonduri în lista PUP, deoarece majoritatea se află în stadiul de testare. Unul dintre produsele noi este Dabigatran, care este un medicament cu greutate moleculară mică (inhibitor de trombină). Profesioniștii din domeniul medical le prescriu adesea pentru blocaje venoase (în scopuri profilactice).

Alte 2 PNP care sunt ușor tolerate de către pacienți sunt Apixaban, Rivaroxaban. Avantajul lor este că în timpul terapiei terapeutice nu este nevoie să se ia sânge pentru riscul de tulburări de coagulare. Ei nu răspund la alte medicamente utilizate, care este avantajul lor. Accidentele de accident vascular cerebral și de aritmie sunt de asemenea bine prevenite.

Clasificarea anticoagulantelor: acțiune directă, indirectă

Anticoagulantele (ceea ce este și principiul acțiunii lor este discutat în articol în scopuri informaționale, astfel încât tratarea prin auto-tratament este interzisă de acestea) poate fi împărțită în două subgrupe principale.

Acestea sunt:

• acțiune directă (au capacitatea de a acționa direct asupra trombinei, reducând activitatea la un nivel minim, diluând astfel fluxul sanguin);
• efecte indirecte (afectează sinteza enzimelor (origine secundară), care reglează coagularea sângelui).

Anticoagulante directe și indirecte: lista

Medicamentele sunt bine absorbite de pereții stomacului și sunt eventual excretați în urină.

• Heparine (greutate moleculară scăzută).
• Hirudină.
• Hidrocitrat de sodiu.
• Danaparodid.
• Lepirudina.
• Heparina.

• Indandiona.
• Monokumariny.
• Bishydroxycoumarin.

Grupul Herapin

Principalul și cel mai comun reprezentant al medicamentelor cu acțiune directă este heparina. Compoziția sa include glicozaminoglicani sulfați, de dimensiuni diferite. Are o biodisponibilitate scăzută.

Medicamentul interacționează cu un număr mare de alte componente produse de organism:

Tratamentul cu acest medicament nu protejează pe deplin împotriva trombozei. Dacă un cheag de sânge a apărut deja și este localizat pe o placă aterosclerotică, atunci heparina nu poate acționa asupra acesteia.

Medicamente cu heparină (tablete și unguente orale pentru uz extern:

1. "Venolayf".
2. "Heparină" (injecție).
3. "Klevarin".
4. "Unguent cu heparină".
5. "Gel pe bază de Lioton".
6. "Trombless".
7. "Dolabene".
8. "Ksarelto".

oligopeptide

Anticoagulantele (ceea ce este și modul în care ele afectează organismul pot fi găsite în continuare) din grupul de oligopeptide afectează activitatea trombinei. Acestea sunt inhibitori puternici care împiedică formarea cheagurilor de sânge. Componentele active ale dispozitivelor medicale sunt reunite cu factori de coagulare a sângelui, schimbând locația atomilor lor.

Unele medicamente din grup:

Aceste fonduri sunt utilizate pentru prevenire:

• atacuri de cord;
• varice;
• tromboembolism;
• reocluzie după chirurgia plastică a pereților vasculari.

Heparine cu greutate moleculară scăzută

Heparinele cu greutate moleculară scăzută au un prag biodisponibil ridicat și o acțiune antitrombotică. În procesul de utilizare a acestora este posibilă riscul de formare a complicațiilor hemoroidale. Componentele medicamentelor tind să fie rapid absorbite și excretate mult timp.

Drogurile din acest subgrup elimină complet factorii care contribuie la coagularea anormală a sângelui.

Acestea cresc sinteza trombinei și nu au un impact grav asupra capacității pereților vasculari. Drogurile ajută la îmbunătățirea proprietăților reologice ale fluxului sanguin și, de asemenea, au un efect pozitiv asupra alimentării cu sânge a tuturor organelor, ducând la o stare stabilă a funcției lor.

Nume de medicamente cu heparine cu greutate moleculară mică:

Inhibitori ai trombinei

Reprezentantul principal al acestui grup este "Grudin". Compoziția sa conține proteine, care sunt extrase din saliva fiziologică (medicală). Este un inhibitor al trombinei cu efect direct.

Girudin are analogi (Girugen, Girulog). Ele contribuie la conservarea vieții pacienților care suferă de boli de inimă. Aceste medicamente au multe avantaje în comparație cu grupul heparinic. Mijloacele au un efect prelungit.

Producătorii încep să elibereze forme de administrare orală. Limitările în utilizarea acestor fonduri se pot datora doar categoriei de prețuri.

"Lepirudin" (medicament recombinant) blochează trombina și este prescris în scop profilactic prin tromboză. Medicamentul este un inhibitor direct al trombinei, efectuează blocarea acestuia. Medicamentul este prescris pentru a preveni infarctul miocardic sau pentru a evita intervenția chirurgicală cardiacă din cauza anginei.

Preparate Hirudin

Medicamentele din acest grup au unele asemănări cu grupul heparin, dar au și un efect antitrombotic. În compoziția lor există o substanță care este produsă în salivă de lipitori - hirudina. Se leagă de trombină și o elimină ireversibil. De asemenea, medicamentul are un efect parțial asupra altor factori care afectează coagularea sângelui.

Fonduri bazate pe hirudin:

Toate medicamentele nu sunt cu mult timp în urmă la vânzare, astfel încât experiența utilizării lor este mică.

Lista anticoagulantelor indirecte: numele de medicamente

Anticoagulantele (care sunt descrise mai sus în articol) ale acțiunii indirecte sunt caracterizate în tabelul de mai jos:

Instrumentul reduce conținutul de grăsime din sânge, mărind permeabilitatea pereților vasculare.

Lista și revizuirea anticoagulantelor cu acțiune directă

Droguri (anticoagulante) acțiune directă:

• "Heparin unguent", este prezent în vânzarea într-un tub de 25g, costul său este de 50 de ruble., Produsul este produs de o companie farmaceutică rusă.
• "Heparin-Akrikhin" este produs sub formă de gel pentru aplicare externă, tubul are un volum de 30 g, producătorul este Rusia, iar costul său este de 230 de ruble.
• "Trombless", este produsă de o companie farmaceutică rusă sub forma unui gel pentru aplicare externă, tubul are un volum de 30 g, costul acestui medicament variază de la 250 la 300 de ruble.
  
• "Venolife" - gel pentru aplicare externă, este produs sub formă de tub, al cărui volum este de 40 g, costul medicamentului fiind localizat la aproximativ 350 de ruble.

Ca tratament și profilaxie, specialiștii medicali prescriu medicamente precum:

• "Clexane" - injecție (produsă de o companie farmaceutică franceză). Medicamentul blochează blocarea vaselor de sânge cu vârfuri de tip trombus, modifică compoziția enzimelor care vizează coagularea sângelui. Costul medicamentului este de 1500 de ruble.
• Fraxiparina este produsă și de o companie franceză. Substanța activă promovează scăderea sângelui și reduce riscul formării cheagurilor de sânge. Acesta este un medicament injectabil, care costă 2200 de ruble.
• Fragmin - o injecție de producție americană, prescrisă persoanelor care prezintă riscul formării de cheaguri de sânge. Costul fondurilor - 2000 de ruble.

Indicații pentru admitere

Anticoagulantele sunt prescrise dacă există riscul de tromboză și dacă:

• a apărut insuficiență cardiacă;
• există supape de inimă implantate artificial;
• există anevrisme cronice;
• tromboza parietală detectată în inimă;
• a existat un infarct miocardic extins.

În unele cazuri, medicamentele sunt prescrise ca prevenire și tratament:

• tromboflebită a picioarelor;
• varice (vene varicoase);
• tromboembolismul care apare după naștere;
• forțată după operațiuni.

Contraindicații

Înainte de a lua anticoagulante, pacientul trebuie să treacă o serie de teste.

Medicamentele sunt contraindicate în:

• anevrism (intracerebral);
• boli ale tractului digestiv (ulcer);
• hipertensiune (portal);
• trombocitopenie;
  
• leucemie;
• tumori (maligne);
• probleme la rinichi cu ficatul (insuficiență);
• presiuni mari (mai mult de 180/100);
• consumul excesiv;

Posibile reacții adverse

Drogurile pot provoca următoarele afecțiuni la pacienți:

• prezența cheagurilor de sânge în urină;
• scaune întunecate sau negre;
• pungi sângeroase sub piele;
• sângerări nazale lungi;
• gingii sângerate;
• provocând vărsături cu dungi de sânge sau expectorare sângeroasă;
• la femei, natura și cantitatea de sânge menstrual (durata ciclului și cantitatea de descărcare) se pot schimba.

Am nevoie de o prescripție de la un doctor?

Deoarece anticoagulantele afectează coagularea sângelui, sângerarea poate apărea dacă regulile de admitere nu sunt urmate (mai des acestea sunt hemoragii interne). Este interzisă implicarea în auto-tratament, asigurați-vă că contactați un specialist medical care vă va oferi recomandări detaliate. Din farmacii, astfel de medicamente sunt vândute fără un medic specialist.

Proiectarea articolului: Oleg Lozinsky

Videoclip despre anticoagulante

Anticoagulante: medicamente, mecanisme de acțiune și indicații principale: